GNATOLOGIA Pratica Clinica

Descrizione

Prefazione

La gnatologia serve a poco. Incipit sorprendente per un testo di gnatologia. E lo è ancor di più se riconosco che c’è del vero in questa affermazione. Infatti se intendiamo la gnatologia come una serie, variabile per Autore, Scuola e per epoca di leggi, norme o modelli di idealità occlusale da applicare invariabilmente al paziente, ecco allora la gnatologia non solo serve a poco ma può essere addirittura dannosa. Questo perché nessuna delle diverse proposte gnatologiche ha mai  dimostrato di essere  indispensabile alla salute  masticatoria ovvero che la disfunzione dipenda dalla non corrispondenza a questi modelli occlusali, oppure che la loro applicazione sia terapeutica in caso di patologia craniomandibolare o che  qualcuno di essi rappresenti un valore norma o anche solo un vantaggio biologico.

Del resto mi pare una incongruenza biologica pensare di applicare la stessa occlusione a tutti i pazienti o anche solo alcuni fondamentali fattori occlusali come la posizione mandibolare  o la tipologia di guida, a fronte della infinita variabilità individuale. Cosa che per altro succede in ortodonzia che riconduce tutti i pazienti alla stessa tipologia occlusale, la I^ classe, che non contiene alcuna qualità speciale rispetto alle altre occlusioni e non è nemmeno un valore medio. Quanto finora scritto vale ancor di più quando la gnatologia si basa solo su parametri geometrico-meccanici o in base all’andamento di tracciati strumentali.

Anche l’affermazione che l’occlusione non è la causa dei Disordini Craniomandibolari contiene delle verità: è ampiamente dimostrato che non esiste un rapporto di causa-effetto tra l’occlusione  e questa patologia.

Tuttavia in questo caso sono necessarie delle distinzioni.

L’asserzione che l’occlusione non sia causale per i DCM parte dalla dimostrazione incontrovertibile che tutte quelle che chiamiamo malocclusioni non hanno alcuna potenzialità patogena, da cui si deduce che il loro trattamento non ha indicazioni né terapeutiche né preventive. Da cui mi domando perché vengano sottoposte a trattamento?

Ma ciò che è veramente importante è che non sono mai esistiti studi scientificamente validati che avessero precedentemente dimostrato il contrario e cioè che le così dette malocclusioni fossero effettivamente patogene o contenessero un pregiudizio per la salute.

Quindi in realtà è stato smentito il nulla e ciò vale anche per tutte le caratteristiche occlusali (precontatti, interferenze, etc.) ritenute tali solo perché non corrispondenti ad una delle tante filosofie gnatologiche a cui si accennava all’inizio.

Osservando l’homunculus sensoriale, volutamente scelto per la copertina, si nota che la rappresentazione corticale  dell’apparato stomatognatico è straordinariamente magnificata, come del resto lo è la componente motoria, a testimonianza della eccezionale capacità e finezza sensoriale  e complessità motoria della bocca. Ne è una dimostrazione l’acuità tattile occlusale che ci permette di percepire un rialzo occlusale di pochi micron. E’ l’esempio del granello di sabbia che nemmeno viene percepito tra le dita  e che invece è estremamente disturbante se si interpone tra i denti. Colpisce che di questo fatto  si sottolinei sempre la eccezionale sensibilità percettiva e non si parli della reazione che ognuno avrebbe: cercare in tutti i modi di eliminare il corpuscolo molesto. Ma se il granello fosse parte di un manufatto o di un dente spostato, quindi non eliminabile dal paziente, perché ciò non dovrebbe avere conseguenze?

Rimanendo nell’esempio semplice ma calzante del granello di sabbia, la domanda fondamentale è: che cosa rappresenta per il sistema?

La risposta è che costituisce una modifica dell’occlusione alla quale seguirà una reazione  con strategie di adattamento e di evitamento  che se non sufficienti possono portare alla disfunzione o alla patologia. Anni di lavoro su migliaia di pazienti disfunzionali mi ha fatto intuire che l’occlusione ha una potenzialità patogena e sottolineo il termine potenzialità, non se non corrisponde  ai vari modelli  gnatologici  bensì se una modifica, da sola o in associazione ad altri fattori anche extra orali come lo stato psico-emotivo che è in grado tra l’altro di  intensificare l’acuità percettiva, può  superare le capacità di adattamento e portare alla patologia.

Ma l’adattamento non è infinito, ha un costo biologico ed è impredicibile come altrettanto ingestibile per l’odontoiatra sono le influenze psico-emotive nella loro accezione più estesa. L’unica cosa  che noi possiamo fare è rispettare l’occlusione qualunque essa sia in cui il paziente sta bene. Di questo vi è certezza delle conseguenze del cambiamento no.

Il modello bio-psico-sociale che viene attualmente proposto in alternativa al modello bio-medico rafforza la mia idea. Secondo questa ipotesi l’acuità tattile occlusale viene amplificata da fattori come il dolore, le parafunzioni o la psiche ma l’input neurologico si attiva solo e solamente a fronte di una modifica dell’occlusione. Se nulla viene modificato, nulla ne conseguirà, un sistema non perturbato non ha reazioni.

In conclusione l’occlusione è frutto del genotipo e fenotipo individuali e fa parte di un sistema estremamente sofisticato e complesso per cui è quantomeno ingenuo  credere di poterla modificare senza che vi siano conseguenze o effetti collaterali, tenendo sempre ben presente, che non siamo bocche isolate nello spazio ma l’organo su cui lavoriamo ha molteplici inter relazioni con le strutture circostanti  con cui è armoniosamente integrato e che una alterazione dell’occlusione agisce su una sola di queste componenti, e le altre?

Per tutto ciò può risultare deleterio per la nostra professione sostenere  l’inconsistenza dell’occlusione al contrario bisogna imparare a considerarla da un altro punto di vista.

L’argomento, messo in questo modo, sembra un invito all’inazione, al non intervenire, ma non è affatto così.

Le abilità manuali, i materiali e gli strumenti rimangono gli stessi ciò che cambia è il paradigma operativo, che viene dettagliato per ogni situazione, per cui nel testo viene spiegato come:

• rispettare, in ogni tipo di manufatto protesico, l’occlusione del paziente
• capire quando è stata modificata ed intervenire
• ricreare ex novo l’occlusione quando mancano riferimenti
• comportarsi nella protesi implanto-supportata

Gli argomenti vengono trattati con una impostazione pratica attraverso centinaia di casi clinici ed organizzati in modo da poter fornire una sorta di manuale per una veloce consultazione durante la pratica clinica.

Inoltre voglio aggiungere che l’occlusione non è solo un fenomeno percettivo che assume un ruolo solo se correlato a fattori psico comportamentali o altro perché alla fine il clinico inserisce al paziente un manufatto che è un corpo fisico fatto di contatti, superfici piane o inclinate, misure lineari o angolari per cui è necessario conoscere e saper gestire questi aspetti squisitamente fisici, materici e tangibili , dove la collaborazione con il laboratorio odontotecnico diventa inderogabile.

Un particolare ringraziamento va ad un amico e collega, il Dr. Alessandro Galluzzi, a cui ho affidato la trattazione dell’argomento attraverso l’utilizzo delle tecnologie digitali di cui è grande esperto.

 

INDICE:

1 ELEMENTI DI FISIOLOGIA DELL’APPARATO STOMATOGNATICO
INTRODUZIONE
PROPRIOCEZIONE ORO-BUCCALE
PROPRIETÀ SPECIALI DEL SISTEMA STOMATOGNATICO
2 BIOMECCANICA DELLA MASTICAZIONE E DELLA DEGLUTIZIONE
POSIZIONE DI RIPOSO O POSTURALE
POSIZIONE DI MASSIMA INTERCUSPIDAZIONE
MOVIMENTI MANDIBOLARI
VOLUME E MOVIMENTI FUNZIONALI
MASTICAZIONE
DEGLUTIZIONE
CICLO DI MASTICAZIONE
3 DETERMINANTI DELL’OCCLUSIONE
DETERMINANTI ARTICOLARI
DETERMINANTI DENTALI
4 OCCLUSIONE MALOCCLUSIONE
DEFINIZIONE DI MALOCCLUSIONE
DEFINIZIONE DI OCCLUSIONE FISIOLOGICA
5 LINEE GUIDA FONDAMENTALI
REGOLE E LINEE GUIDA FONDAMENTALI NELLE DIVERSE SITUAZIONI
CLINICHE
6 FATTORI OCCLUSALI FONDAMENTALI
7 POSIZIONE DELLA MANDIBOLA
DESCRIZIONE
MODIFICAZIONI POSIZIONE MANDIBOLA
PRECONTATTO
COME SI VERIFICA LA POSIZIONE DELLA MANDIBOLA
PRATICA CLINICA DELLA DEPROGRAMMAZIONE NEUROMUSCOLARE
IDENTIFICAZIONE PRECONTATTI
ELIMINAZIONE PRECONTATTI

8 DIMENSIONE VERTICALE D’OCCLUSIONE
DESCRIZIONE
MODIFICAZIONI IN DIFETTO O IN ECCESSO
DIMENSIONE VERTICALE CORRETTA: PRATICA CLINICA CON TEST FISIATRICI
AUMENTO DIMESIONE VERTICALE: PRATICA CLINICA
9 STABILITÀ OCCLUSALE
INTRODUZIONE
10 GUIDE DENTALI
DESCRIZIONE
MODIFICAZIONI: SOTTO E SOVRA GUIDA
GUIDE DENTALI: PRATICA CLINICA
GUIDE DENTALI: RIPRODUZIONE IN PROTESI
GUIDE DENTALI: SCELTA NELLE DIVERSE SITUAZIONI CLINICHE
INTERFERENZE OCCLUSALI

11 PROPRIOCEZIONE ORO-BUCCALE
SENSORIALITÀ LINGUALE E LABIALE
MODIFICAZIONI DISTURBANTI
PRATICA CLINICA

12 AGGIUSTAMENTO OCCLUSALE COMPLETO IN PROTESI FULL-ARCH
E BITE NEUROMUSCOLARE
PRATICA CLINICA
13 ELEMENTI DI FISIOLOGIA DELL’APPARATO STOMATOGNATICO
RAZIONALE
PRATICA CLINICA
14 OCCLUSIONE IN PROTESI IMPLANTO SUPPORTATA
PREMESSE
EVIDENZA SCIENTIFICA
PRATICA CLINICA
15 OCCLUSIONE IN DIGITALE ( Dr. Alessandro Galluzzi )
PREMESSE
PRATICA CLINICA