GNATOLOGIA Pratica Clinica

“Carissime colleghe carissimi colleghi, è per me un grande piacere presentare questa nuova “fatica” editoriale dell’ amico Sandro Prati. Per prima cosa è un piacere perchè conosco l’Autore da ormai più di 15 anni e posso sicuramente dire che Sandro è uno dei rari esempi in cui nella stessa persona si abbinano raffinate capacità cliniche a indubbie doti didattiche e scientifiche, come testimoniato dagli innumerevoli corsi sempre molto frequentati svolti in tutti questi anni. La passione per la sua disciplina che definire gnatologia è, come da lui stesso affermato, sbagliato penso sia nota a tutti, ma forse a me più degli altri perché sin dal 2013 lo vedo lavorare sul campo in qualità di responsabile dell’ambulatorio di gnatologia presso la Struttura Complessa di Chirurgia maxillo-facciale e Odontostomatologia presso il Policlinico di Miano.

Nonostante queste premesse devo però ammettere che questo testo “GNATOLOGIA pratica clinica” supera le mie aspettative. Infatti, a mio modo di vedere, rappresenta idealmente la chiusura di un percorso filosofico e clinico nell’ambito dei DCM chiarendo, al di là di ogni dubbio, come l’unica filosofia che deve guidare il clinico nel trattare queste problematiche è quella della evidenza scientifica che muta costantemente nel tempo e non può essere correlata per definizione a una singola scuola (e ce ne sono tante, certamente troppe in “gnatologia”!!!).

Infatti Sandro, dopo aver illustrato nei primi due capitoli la fisiologia dell’apparato stomatognatico e la biomeccanica delle due, tra le più importanti funzioni della bocca, cioè la deglutizione e la masticazione, affronta in modo davvero
mirabile nei successivi capitoli 3, 4, 5 e 6 le problematiche connesse con i fattori occlusi e con l’occlusione. Colpisce in particolare l’approccio mai dogmatico in un argomento così complesso che da sempre è terreno di scontro “ideologico” quasi sempre non supportato da dimostrazioni scientifiche chiare. Al contrario l’Autore sulla base della sua innegabile esperienza clinica maturata sul campo, ma ancor di più sulla base di evidenze scientifiche ormai consolidate afferma chiaramente che non è possibile parlare di malocclusione come patologia (“non esistono studi scientificamente validati che dimostrano che le cosiddette malocclusioni siano effettivamente patogene o contengano un pregiudizio per la salute…quelle che chiamiamo malocclusione non hanno alcuna potenzialità patogena”)   e quindi non ha nessun senso parlare di trattamento delle malocclusioni con finalità curative o preventive. Questa affermazione così “vera” scientificamente parlando, sembrerebbe condannare il clinico a non intervenire cioè all’inazione, come Sandro stesso la definisce; al contrario questa nuova consapevolezza deve comportare una presa di coscienza del clinico circa il fatto che ogni trattamento “gnatologico”, per quanto apparentemente migliorativo, comporta sempre una risposta del sistema
neuromuscolare con una capacità di adattamento individuale che è variabile da persona a persona e non prevedibile a priori. E’ quindi secondo l’autore necessario prima di ogni trattamento che modifichi l’occlusione definire in modo chiaro il
punto di partenza occlusale iniziale proprio per consentire di poter eventualmente “tornare indietro” .

L’ humuncolos della copertina è una esemplificazione pratica di questo concetto in quanto, come è noto, ogni sensazione a livello orale, e ovviamente dei denti in particolare,  viene amplificata oltre ogni immaginazione. In ultima
analisi il messaggio finale del testo a chi si occupa di DCM  è quello di essere “umili”, mai dogmatici ma ancorati alle evidenze scientifiche che di volata in volta si paleseranno, e soprattutto pronti a modificare l’approccio
terapeutico in funzione delle risposte del sistema neuro-muscolare del paziente, i cui risvolti ancora non sono perfettamente chiari e riproducibili. In altre parole, Sandro, forse senza nemmeno saperlo, a posto le basi per
quella che oggi potremmo definire odontoiatria, in questo caso gnatologia, personalizzata che ovviamente è una branca di quella che viene definita più in generale medicina personalizzata.

Consiglio davvero di leggere con attenzione questo testo, non solo ai lettori più esperti che potranno consolidare alcuni concetti noti ma anche aprire la mente verso nuove prospettive ma soprattutto lo consiglio ai più giovani perché possano
iniziare la loro attività clinica nel trattamento dei DCM con delle solide basi teoriche correlate alla conoscenza dei materiali e del loro corretto utilizzo”.

Buona lettura a tutti

Prof. Aldo Bruno Giannì
Ordinario di Chirurgia Maxillo-Facciale
Presidente Comitato Direzione Facoltà di Medicina e Chirurgia
Full Professor of Maxillo-Facial Surgery
Dean Medical and Surgical Faculty
University of Milan Italy
Direttore
S.C. di Chirurgia Maxillo-Facciale ed Odontostomatologia
Head of Maxillo-Facial Surgery and Dental Unit
Fondazione Ca’ Granda IRCCS Policlinico Hospital

Prefazione

Osservando l’homunculus sensoriale, volutamente scelto per la copertina, si nota che la rappresentazione corticale  dell’apparato stomatognatico è straordinariamente magnificata, come del resto lo è la componente motoria, a testimonianza della eccezionale capacità e finezza sensoriale  e complessità motoria della bocca. Ne è una dimostrazione l’acuità tattile occlusale che ci permette di percepire un rialzo occlusale di pochi micron. E’ l’esempio del granello di sabbia che nemmeno viene percepito tra le dita  e che invece è estremamente disturbante se si interpone tra i denti. Colpisce che di questo fatto si sottolinei sempre la eccezionale sensibilità percettiva e non si parli della reazione che ognuno avrebbe: cercare in tutti i modi di eliminare il corpuscolo molesto. Ma se il granello fosse parte di un manufatto o di un dente spostato, quindi non eliminabile dal paziente, perché ciò non dovrebbe avere conseguenze?

Se nulla viene modificato, nulla ne conseguirà, un sistema non perturbato non ha reazioni……….

…… l’occlusione è frutto del genotipo e fenotipo individuali e fa parte di un sistema estremamente sofisticato e complesso per cui è quantomeno ingenuo  credere di poterla modificare senza che vi siano conseguenze o effetti collaterali, tenendo sempre ben presente, che non siamo bocche isolate nello spazio ma l’organo su cui lavoriamo ha molteplici inter relazioni con le strutture circostanti  con cui è armoniosamente integrato e che una alterazione dell’occlusione agisce su una sola di queste componenti, e le altre?

Per tutto ciò può risultare deleterio per la nostra professione sostenere  l’inconsistenza dell’occlusione al contrario bisogna imparare a considerarla da un altro punto di vista.

L’argomento, messo in questo modo, sembra un invito all’inazione, al non intervenire, ma non è affatto così.

Le abilità manuali, i materiali e gli strumenti rimangono gli stessi ciò che cambia è il paradigma operativo, che viene dettagliato per ogni situazione, per cui nel testo viene spiegato come:

• rispettare, in ogni tipo di manufatto protesico, l’occlusione del paziente
• capire quando è stata modificata ed intervenire
• ricreare ex novo l’occlusione quando mancano riferimenti
• comportarsi nella protesi implanto-supportata

Gli argomenti vengono trattati con una impostazione pratica attraverso centinaia di casi clinici ed organizzati in modo da poter fornire una sorta di manuale per una veloce consultazione durante la pratica clinica.

Un particolare ringraziamento va ad un amico e collega, il Dr. Alessandro Galluzzi, a cui ho affidato la trattazione dell’argomento attraverso l’utilizzo delle tecnologie digitali di cui è grande esperto.

INDICE

1 ELEMENTI DI FISIOLOGIA DELL’APPARATO STOMATOGNATICO……………………. 1

– PROPRIOCEZIONE ORO-BUCCALE……………………………………………………………………………………… 3

– PROPRIETÀ SPECIALI DEL SISTEMA STOMATOGNATICO………………………………………………………….. 9

– CONCLUSIONI……………………………………………………………………………………………………………….. 9

2 BIOMECCANICA DELLA MASTICAZIONE E DELLA DEGLUTIZIONE…………………… 11

– POSIZIONE DI RIPOSO O POSTURALE…………………………………………………………………………………. 11

– POSIZIONE DI MASSIMA INTERCUSPIDAZIONE…………………………………………………………………….. 14

– MOVIMENTI MANDIBOLARI…………………………………………………………………………………………….. 14

– VOLUME FUNZIONALE……………………………………………………………………………………………………. 21

– MASTICAZIONE…………………………………………………………………………………………………………….. 22

– DEGLUTIZIONE……………………………………………………………………………………………………………… 23

– CICLO DI MASTICAZIONE………………………………………………………………………………………………… 25

– CONCLUSIONI……………………………………………………………………………………………………………….. 28

3 DETERMINANTI DELL’OCCLUSIONE………………………………………………………………….. 31

– DETERMINANTI ARTICOLARI……………………………………………………………………………………………. 32

– DETERMINANTI DENTALI…………………………………………………………………………………………………. 35

– CONCLUSIONI……………………………………………………………………………………………………………….. 43

4 OCCLUSIONE E MALOCCLUSIONE……………………………………………………………………… 45

– DEFINIZIONE DI MALOCCLUSIONE…………………………………………………………………………………….. 51

– LINEE GUIDA…………………………………………………………………………………………………………………. 55

5 LINEE GUIDA FONDAMENTALI………………………………………………………………………….. 57

– LINEE GUIDA…………………………………………………………………………………………………………………. 85

6 FATTORI OCCLUSALI FONDAMENTALI……………………………………………………………… 87

7 POSIZIONE DELLA MANDIBOLA………………………………………………………………………… 89

– DESCRIZIONE………………………………………………………………………………………………………………… 89

– COME SI VERIFICA LA POSIZIONE DELLA MANDIBOLA…………………………………………………………… 93

– DEPROGRAMMAZIONE NEUROMUSCOLARE (PRATICA CLINICA)……………………………………………… 98

– IDENTIFICAZIONE DEI PRECONTATTI………………………………………………………………………………….. 109

– ELIMINAZIONE DEI PRECONTATTI……………………………………………………………………………………… 110

– LINEE GUIDA…………………………………………………………………………………………………………………. 113

8 DIMENSIONE VERTICALE D’OCCLUSIONE (DVO)……………………………………………… 115

– DESCRIZIONE………………………………………………………………………………………………………………… 115

– ECCESSO DELLA DVO……………………………………………………………………………………………………… 119

– RIDUZIONE DELLA DVO…………………………………………………………………………………………………… 121

– COME PERDERE LA DIMENSIONE VERTICALE: ERRORI E RIMEDI………………………………………………. 123

– COME RIALZARE LA DIMENSIONE VERTICALE………………………………………………………………………. 129

– RICOSTRUZIONE IN COMPOSITO ONE STEP DI DENTATURE CON ESTESE ABRASIONI (metodo Prati)… 136

– LINEE GUIDA…………………………………………………………………………………………………………………. 164

9 STABILITÀ OCCLUSALE……………………………………………………………………………………….. 167

– DESCRIZIONE………………………………………………………………………………………………………………… 167

– COME PERDERE STABILITÀ OCCLUSALE: ERRORI E RIMEDI………………………………………………………. 171

– AGGIUSTAMENO OCCLUSALE DELLA PIM……………………………………………………………………………. 174

– COME TRASFERIRE LA POSIZIONE DI MASSIMA INTERCUSPIDAZIONE ALL’ODONTOTECNICO…………. 176

– MEZZI DI REGISTRAZIONE DELLA POSIZIONE MANDIBOLARE………………………………………………….. 179

– LINEE GUIDA…………………………………………………………………………………………………………………. 182

10 GUIDE DENTALI………………………………………………………………………………………………. 185

– DESCRIZIONE………………………………………………………………………………………………………………… 185

– NOMENCLATURA GUIDE DENTALI…………………………………………………………………………………….. 190

– COME ALTERARE LE GUIDE DENTALI E QUINDI I CICLI MASTICATORI…………………………………………. 192

– COME RIPRODURRE LE GUIDE DENTALI E NON ALTERARE I CICLI MASTICATORI………………………….. 196

– COME COSTRUIRE UNA NUOVA GUIDA DENTALE E QUALE SCEGLIERE………………………………………. 204

– INTERFERENZE OCCLUSALI………………………………………………………………………………………………. 216

– NOMENCLATURA INTERFERENZE OCCLUSALI………………………………………………………………………. 220

– AGGIUSTAMENTO OCCLUSALE DELLE GUIDE DENTALI…………………………………………………………… 223

– LINEE GUIDA…………………………………………………………………………………………………………………. 228

11 DISTURBI DELLA PERCEZIONE ORO-BUCCALE……………………………………………… 231

– DESCRIZIONE………………………………………………………………………………………………………………… 231

– COME CREARE UN DISTURBO PERCETTIVO ORO-BUCCALE…………………………………………………….. 233

– COME NON CREARE UN DISTURBO PERCETTIVO ORO-BUCCALE……………………………………………… 248

– LINEE GUIDA…………………………………………………………………………………………………………………. 251

12 AGGIUSTAMENTO OCCLUSALE IN PROTESI SEQUENZA OPERATIVA…………………………. 253

13 OCCLUSIONE IN PROTESI IMPLANTO SUPPORTATA……………………………………. 263

– DESCRIZIONE………………………………………………………………………………………………………………… 263

– LINEE GUIDA…………………………………………………………………………………………………………………. 280

14 ARTICOLATORI LOGICA ED UTILIZZO……………………………………………………………. 285

– DESCRIZIONE………………………………………………………………………………………………………………… 285

– CLASSIFICAZIONE………………………………………………………………………………………………………….. 286

– LIMITI………………………………………………………………………………………………………………… 287

– LOGICA OPERATIVA……………………………………………………………………………………………………….. 287

– SCELTA DELL’ARTICOLATORE…………………………………………………………………………………………….. 289

– ARCO FACCIALE DI TRASFERIMENTO………………………………………………………………………………….. 290

– UTILIZZO PRATICO…………………………………………………………………………………………………………. 293

– COME REGISTRARE ED INSERIRE I VALORI CONDILARI……………………………………………………………. 295

– RIPRODUZIONE DELLA GUIDA IN PROTESI…………………………………………………………………………… 297

– LINEE GUIDA…………………………………………………………………………………………………………………. 307

15 TECNOLOGIE DIGITALI IN ODONTOIATRIA…………………………………………………… 309

– INTRODUZIONE…………………………………………………………………………………………………………….. 309

– SCANNER INTRAORALI……………………………………………………………………………………………………. 310

– SCANNER FACCIALI………………………………………………………………………………………………………… 315

– SCANNER DI RILEVAZIONE DELLA DINAMICA MANDIBOLARE…………………………………………………. 318

– STAMPANTI 3D……………………………………………………………………………………………………………… 322

– APPLICAZIONE DELLE TECNOLOGIE DIGITALI PER VALUTARE GLI AUMENTI DI DVO

– SECONDO IL METODO PRATI CON LA TECNICA VERTICAL BOX………………………………………………… 326

16 MATERIALE DIGITALE…………………………………………………………………………………….. 337