Nella pubblicazione precedente "Ortodonzia
dinamica e ripristino delle funzioni" ho cercato di dare
uno sguardo d'insieme alle correlazioni tra bocca e corpo
sia in statica (occlusione - postura), che in dinamica (masticazione
- deambulazione). Gli ultimi due capitoli del libro sono proprio
dedicati a questo:
1. a come la masticazione alterata induca
una torsione sul soma con ripercussione sulla distribuzione
dei carichi sugli arti inferiori, secondo un certo schema;
2. a come una lesione organica agli arti inferiori induca
una torsione sul soma, sino a produrre una masticazione alterata
secondo uno schema ben preciso.
Si è inoltre anche accennato al fatto
che in presenza di torsioni strutturate primarie della colonna,
quale la scoliosi, la relazione crociata tra le funzioni di
masticazione e di deambulazione non segua più gli schemi
validi per le alterazioni alte (bocca-cranio), né lo
schema valido per i problemi organici agli arti inferiori
e se ne è fatto un esempio clinico. Rimane dunque da
approfondire e chiarire il rapporto tra la scoliosi, l'occlusione
e le funzioni della bocca.
Vi sono infatti molti pazienti che vengono
allo studio con problematiche ortodontiche e/o gnatologiche
e che sono anche portatori di scoliosi. Come fare una buona
diagnosi ortodontico-gnatologica e impostare una terapia corretta
che tenga conto anche della loro scoliosi? Soprattutto come
migliorare la situazione in una bocca che è adattativa
al problema schiena, senza produrre danni?
Questo interrogativo mi è sorto per necessità
pratica quotidiana fin dai primi anni '90; è da allora
infatti che mi trovo a trattare malocclusioni e problemi gnatologici
in pazienti portatori di scoliosi.
Gli ortodontisti con un po' di anni di esperienza
ben sanno che i pazienti portatori di scoliosi presentano
sempre anche un'asimmetria del volto o "Scoliosi facciale",
che si accompagna a malocclusioni di tipo diverso e di entità
più o meno grave. Capita infatti raramente di vedere,
in un paziente scoliotico, un'occlusione che sia regolare,
senza affollamenti o denti inclusi o deviazione delle mediane.
Quando questo succede, andando bene a vedere, sono sempre
comunque presenti problemi di tipo gnatologico. I denti hanno
trovato, in questo caso, un loro adattamento spaziale reciproco,
ma il problema alle articolazioni temporo-mandibolari esiste
perché esiste un adattamento a livello articolare tra
la mandibola e il mascellare superiore che hanno uno sviluppo
asimmetrico concordante con la torsione strutturata della
colonna. Nei primi anni delle mie osservazioni pensavo che,
in caso di scoliosi strutturale, la bocca fosse adattativa
alla schiena; oggi, dopo quasi vent'anni dall'inizio dei miei
studi sulla relazione tra l'occlusione e le scoliosi, credo
sia più corretto dire che la bocca, così come
il bacino, fanno parte dello stesso sistema di torsione della
colonna. Credo infatti che lo schema torsionale sia unico
e che la malocclusione, così come la dismetria degli
arti inferiori, siano l'espressione della torsione della colonna
ai suoi estremi: testa e gambe. Tutto il sistema scheletrico
va cioè insieme ed è per questo che in questi
casi, più che mai, il piano di trattamento dell' ortodontista
deve essere consonante con quello dell'ortopedico, del fisiatra
e del fisioterapista, deve andare cioè nella stessa
direzione. Cosa significa questo? Questo significa che il
lavoro che si fa in bocca non deve andare "contro"
il lavoro che fanno gli altri specialisti sulla colonna. Per
far questo occorre rispettare alcuni principi fondamentali
che sono via via venuti a definirsi lavorando in bocca su
portatori di scoliosi in crescita e che più avanti
descriverò dettagliatamente.
Guardando a ritroso il lavoro fatto in questi
ultimi 18 anni, ora, a distanza di tempo, posso vedere con
chiarezza il percorso compiuto e dividere l'evoluzione di
questo studio in tre tappe progressive.
La prima tappa, dall'89 al '94 è stata
quella di prendere coscienza del problema scoliosi e di considerare
la bocca che io trattavo come "non indipendente dalla
schiena". Lavorando in collaborazione con i chiropratici
dall'88, cercavo di non procurare lesioni permanenti e irreversibili
al sistema stomatognatico. La mia attenzione alla bocca era
quella duplice:
1. di creare spazio senza fare estrazioni
2. di non forzare mai la simmetria in bocche che erano inserite
su di un corpo ed un viso asimmetrici.
Contemporaneamente al procedere del lavoro
in bocca si seguiva l'evoluzione della scoliosi in crescita,
controllando la postura di fronte e in profilo e il movimento
(test muscolare in statica e in gait). A quel tempo la K.A.
rilevava relazione tra occlusione e reattività muscolare
del tronco e degli arti, ma non se ne conosceva il significato
preciso. Una cosa però si vide, ed era ripetitiva,
e fu che, se il lavoro in bocca migliorava la postura di profilo,
in crescita la curva scoliotica non peggiorava sul piano frontale.
In quel periodo si studiò molto l'interferenza della
disfunzione linguale sulla postura (interposizioni linguali
anteriori per respirazione orale, frenulo linguale corto etc).
La seconda tappa fu dal '95 al 2005; un passo
avanti si fece quando, nel '94-'95, si introdussero i concetti
del professor P. Planas sulla funzione di masticazione.
Si incominciò allora a studiare la
masticazione monolaterale nelle scoliosi e si vide che questa
era un compenso alla torsione della testa sulla cervicale.
La masticazione monolaterale nei pazienti portatori di scoliosi,
non era quindi da correggere secondo i criteri che Planas,
guardando la sola bocca, seguiva. E questa fu la seconda tappa:
lo studio della dinamica della bocca in relazione alla dinamica
del corpo (rapporto masticazione-deambulazione) nei portatori
di scoliosi. In questi pazienti, per il dentista e l' ortodontista,
la masticazione monolaterale non è la priorità
da correggere; in questi pazienti la priorità per impostare
un piano di trattamento è trovare un maggior equilibrio
tra i mascellari (ATM) che sia secondario ad un miglior equilibrio
tra testa e collo sia in statica che in dinamica (cere di
riposizionamento in RCF e/o in RCC).
In questo periodo si appurò quindi
che la priorità nel rapporto bocca-scoliosi è
il ritorno verso una maggior fisiologia della posizione tra
testa e collo sia in frontale che in profilo e il recupero
dei movimenti della testa e della cervicale.
Trovato questo punto di maggior equilibrio,
con le cere di riposizionamento RCF o RCC, prima di procedere
con il lavoro in bocca, occorre poi verificare che vada bene,
non solo per le ATM, ma anche per il bacino (movimento delle
SIPS) e per il gait. Nello studio così portato avanti
si è potuto constatare come gli AFMP (angoli funzionali
masticatori Planas) siano non solo espressione del lato di
masticazione, ma siano anche espressione, nelle torsioni strutturate
della colonna (scoliosi), del tipo di torsione della testa
sul collo, cosa che il professor Planas, valutando la sola
bocca, non poteva sapere.
Lavorando con questi criteri si è
ottenuto cosi un duplice risultato:
1. nel paziente adulto non solo un miglioramento
dei sintomi alle ATM, ma anche una riduzione delle algie del
rachide con una maggior escursione dei movimenti che erano
ridotti:
2. nel paziente prima del picco di crescita
non solo una stabilizzazione della curva in crescita (e non
un peggioramento come di norma), ma talvolta anche una sua
diluizione (miglioramento).
Tutto questo è stato riscontrato clinicamente
e comprovato anche dalla comparazione degli esami radiografici
e dalla visita ortopedica.
La terza tappa è iniziata nel2005,
ma è partita da osservazioni ed interrogativi che mi
ero posta per un caso del 2002 e per due simili casi precedenti.
Mi era infatti capitato di osservare la mancata eruzione di
uno dei due sesti inferiori in 3 bambini dagli 8 ai 10 anni,
età in cui i sesti, di norma, sono comparsi da tempo.
Disincluso il sesto, nella permuta della crescita, rimaneva
incluso il quinto dallo stesso lato, oppure nasceva lingualizzato.
In tutti e tre i casi osservati, era presente una scoliosi
lombare idiopatica o familiare. Inoltre avevo dovuto estrarre
un ottavo inferiore sinistro, nato lingualizzato, in un ragazzo
di 16 anni con una scoliosi dorso lombare sinistra, mentre
l'ottavo inferiore controlaterale nacque poi regolarmente
dopo qualche anno. Perché? Alla terza osservazione
pensai che tutto questo non poteva essere casuale e mi ricordai
della "rappresentazione omuncolare della linea temporo
sfenoidale sulle arcate dentarie" descritta nel II volume
di Kinesiologia Applicata di D.S. Walther a pag. 265. Nella
figura che rappresenta questo schema proiettivo muscolo-dente
in senso cranio caudale dagli incisivi superiori a quelli
inferiori, i muscoli della zona lombare sono relati ai denti
della zona posteriore dell'arcata inferiore (nell'adulto l'ottavo
dente inferiore o la sua zona, corrisponde al m. psoas omolaterale).
Mi venne logica allora la domanda se la torsione strutturata
della colonna lombare non avesse a che fare con l'inclusione
del sesto dente inferiore in quei bambini. Sicuramente aveva
a che fare l'ottavo inferiore sinistro che nasceva totalmente
lingualizzato nel ragazzo di 16 anni con la sua scoliosi dorso
lombare sinistra, anche se allora non sapevo in che termini.
Pensai allora che la proiezione omuncolare, nel bambino, potesse
essere leggermente diversa da quella descritta per l'adulto,
e che forse il sesto inferiore poteva essere relato a più
muscoli e non solo al m. sartorio. Era tutto da verificare
e con i bimbi il test non sempre era semplice da eseguire.
In questa fase è stato fondamentale
lo studio comparato delle Radiografie della colonna con i
modelli in gesso, integrato con la verifica muscolare della
K.A. in rapporto alla rappresentazione neurologica omuncolare
sulle arcate dentarie.
L'osservazione dapprima casuale ma poi più
volte ripetuta di alcune corrispondenze tra le curve della
colonna e le curve delle arcate sui modelli in gesso, mi ha
suggerito di indagare con la K.A. la reattività al
test di alcuni muscoli del bacino e del tronco contro TL e
Challange dei corrispondenti denti sulle arcate.
Ciò che ne è nato si è
rivelato molto importante per la prevenzione e la terapia
in queste forme di malocclusione associate a scoliosi.
Ripercorriamo ora le tre tappe sopradescritte,
convinti del fatto che non si può comprendere la parte
ultima se si sono tralasciate le precedenti.
CONCETTI BASE
Riassumo qui brevemente quello che è
indispensabile sapere sulle scoliosi per capire poi il rapporto
esistente tra bocca e scoliosi. Per approfondire l'argomento
specifico si rimanda ai testi di ortopedia.
Definizione di scoliosi: dicesi scoliosi
una curvatura laterale della colonna vertebrale sul piano
frontale.
Scoliosi posturale o funzionale e scoliosi
strutturale.
La scoliosi si divide in:
1. scoliosi posturale o funzionale o atteggiamento in scoliosi
2. scoliosi strutturale o scoliosi vera e propria
Due pazienti possono avere la stessa postura
in frontale dietro allo scoliosometro, ma uno può avere
solo un atteggiamento in scoliosi, l'altro invece può
avere una scoliosi vera e propria. Come si riconosce la differenza?
La distinzione si ha facendo flettere il
paziente in avanti; se nella flessione anteriore del tronco
la curva o le curve della colonna scompaiono, trattasi di
atteggiamento in scoliosi o scoliosi funzionale J.l.P. James).
Definizione di scoliosi posturale o funzionale:
curva laterale della colonna che si corregge completamente
con la flessione anteriore, mancando alterazioni strutturali.
Definizione di scoliosi strutturale o scoliosi
vera: curva laterale della colonna, in cui il grado di rotazione
vertebrale e costale resta invariato dalla parte della convessità
nella flessione anteriore del tronco (essendo presenti le
alterazioni strutturali delle vertebre: trocosi, cuneizzazione
etc.).
Mettendo dunque a confronto la clinica in
postura e in flessione anteriore, con le radiografie della
colonna vertebrale, abbiamo un quadro completo del problema
che ha il paziente e soprattutto se si tratta di scoliosi
posturale o strutturale. La sola clinica è insufficiente,
ma anche le sole radiografie possono non fornire informazioni
complete. Infatti nelle scoliosi strutturali sono presenti
deviazioni permanenti della colonna sia sul piano frontale
che sul piano laterale; il limite delle radiografie è
di mancare di profondità e nella loro lettura, si perde
una dimensione, quella sagittale, rispetto alla clinica.
L'eziologia delle scoliosi è multifattoriale,
con un'alta percentuale di familiarità; noi intendiamo
qui infatti far riferimento alle scoliosi idiopatiche (idiopatico
significa "di cui non si conosce la causa") o familiari.
Vi sono anche le scoliosi congenite, le paralitiche (post-poliomielitiche),
le neurologiche, le antalgiche e, anche se rarissime, le isteriche.
Tra quelle a prognosi più sfavorevole, ora che la poliomielite
infantile è debellata, vi sono le congenite, in quanto
legate a gravi anomalie vertebrali che vanno dalla singola
emivertebra a malformazioni multiple del rachide, associate
o no a spina bifida ed a mielomeningocele.
Parliamo ora delle scoliosi idiopatiche o
familiari, che sono poi in percentuale, la stragrande maggioranza
dei casi. Per una valutazione completa in caso di scoliosi
occorre sia la valutazione clinica che quella radiografica.
La valutazione clinica serve a far diagnosi di scoliosi anche
senza la valutazione radiografica, ma questa è necessaria
sia per confermare la diagnosi clinica, che per valutarne
il grado e l'evoluzione per confronto a distanza con le radiografie
successive.
La valutazione clinica si fa, come abbiamo
detto, facendo flettere anteriormente il busto; si osserva
innanzitutto il permanere della curva primaria inalterata,
si può osservare che nella zona della curva primaria
spesso le apofisi spinose delle vertebre "scompaiono",
per ricomparire sopra e sotto la curva stessa. Spesso durante
il movimento di flessione anteriore, quando l'occhio clinico
è ben allenato, si nota che il busto desvia dal lato
dalla concavità della curva (Iato dove la muscolatura
è più forte). Ma si può notare qualcosa
anche nella flessione laterale del busto, ed è che
il busto scende di più dal lato della concavità
e di meno dal lato della convessità della curva (vedremo
più avanti il test dei muscoli sacro spinali in gruppo).
La valutazione radiografica della scoliosi
si fa innanzitutto guardando la curva o le curve della colonna
e la loro sede, valutando la trocosi e la cuneizzazione delle
vertebre, misurando i gradi della curva (es. con l'angolo
di Cobb) e valutando l'indice di Risser. Le scoliosi si definiscono
in base:
1. alla sede della curva primaria (lombare,
toraco-lombare, toracica)
2. al lato della convessità della curva (destra o sinistra)
3. al numero delle curve primarie (semplici o doppie)
Es. una scoliosi lombare destra significa
una scoliosi ad una sola curva primaria in sede lombare e
destro convessa.
Trocosi significa rotazione delle vertebre,
e quindi delle loro apofisi spinose, dal lato della concavità
della curva. La cuneizzazione è la deformità
a cuneo di un
corpo vertebrale che si presenta più
basso dal lato della concavità e più alto dal
lato della convessità della curva. La misurazione degli
angoli e la valutazione dell'indice di Risser sono compito
degli specialisti; è interessante però per noi
sapere che quest'ultimo è un valore importante da conoscere
prima della fine della crescita perché riguarda l'
ossificazione della cresta iliaca ed è un segno di
maturità scheletrica di notevole valore. "Quando
l'apofisi iliaca, sviluppandosi dall'avanti all'indietro,
raggiunge la spina iliaca postero-superiore (SIPS) e si abbassa
verso di essa, si può ritenere che le apofisi vertebrali
abbiano finito di svilupparsi e che la curva si sia stabilizzata"(Risser
1948). La valutazione radiografica comprende anche il confronto
a distanza di tempo delle radiografie della colonna e quindi
lo studio dell'evoluzione della scoliosi. Se mettiamo a confronto
le radiografie della colonna di un paziente con scoliosi a
12, 14 e 18 anni, vedremo come la curva si sia modificata
nel tempo. Se non si interviene, la curva in crescita peggiora
sempre. È frequente trovare nel bambino o nel soggetto
giovane le forme a curva primaria toraco-lombare destra o
sinistra (più numerose), le forme primarie toraciche
sono meno frequenti e quasi sempre destre, mentre le curve
doppie lombari e toraciche sono spesso l'evoluzione secondaria
di una primaria dorso-lombare poco seguita. Per quanto riguarda
la familiarità, è interessante vedere le radiografie
a confronto di un ragazzo di anni 12 e di sua nonna di anni
75; esse mostrano la stessa curva dorso-lombare sinistra,
che nella nonna è più grave (fig. 1 e 2). Seguono
le radiografie di due sorelle con la stessa scoliosi dorsale
destra, una sottoposta ad intervento chirurgico, l'altra no
(fig. 3 e 4). Interessante è anche il caso di madre
e figlia; la madre ha una scoliosi lombare destra (fig. 5),
la figlia una scoliosi lombare sinistra (fig. 6); qui si vede
come nella madre, rispetto alla torsione del bacino, vi sia
una anomalia della curva per una controtorsione dell'ultima
vertebra lombare (fig. Sa). Madre e figlia hanno cioè
il bacino con la stessa torsione: ileo destro posteriore alto
e ileo sinistro anteriore basso, ma la torsione del rachide
è diversa e quindi diverse sono le curve scoliotiche.
Curva di compenso cervicale e torsione della
testa.
Ogni scoliosi produce una curva di compenso
cervicale qualunque sia il tipo e la sede della curva primaria;
questa curva di compenso cervicale, nella statica del riposo
in postura frontale si traduce in una torsione della testa
sul collo. Per capire la relazione tra bocca e scoliosi è
indispensabile per un dentista o un ortodontista, introdurre
nella valutazione clinica questo dato della torsione della
testa sul collo. Se prendiamo il caso di madre e figlia, di
cui abbiamo visto le radiografie della colonna, e le confrontiamo
con le relative posture della testa in frontale, vediamo che
esse oltre ad avere diverse curve del rachide hanno anche
una diversa torsione della testa sul collo (fig. 7 e 8). Questo
argomento sarà approfondito più avanti, laddove
si parlerà delle cere di riposizionamento.
Bocca primaria e bocca adattativa
Le scoliosi strutturali sono contenibili
ma non correggibili, le scoliosi funzionali o posturali1 non
sostenute da alterazioni strutturali delle vertebre sono correggibili
quando se ne individua la causa. Un atteggiamento scoliotico
può avere tra le sue cause una bocca primaria, una
scoliosi vera ha sempre una bocca adattativa, che può
essere al più una concausa di aggravamento della scoliosi
ma mai una causa primaria. D lavoro del dentista e dell' ortodontista
non può certo causare una scoliosi ma può rispettarla
o aggravarla. A questo proposito mi ricorderò sempre
di una ragazza di 32 anni venuta a visita da me nel luglio
del '95, inviata per una consulenza da un fisioterapista di
Parma perché aveva notato un peggioramento alla colonna
dopo trattamento ortodontico. La diagnosi da me emessa è
stata: asimmetria dei mascellari come da masticazione dx,
mancanza di tre molari superiori estratti per terapia ortodontica,
piede cavo varo di 2° grado grave scoliosi a doppia curva
dorso lombare. Guardando le radiografie di questa paziente,
vediamo a confronto quella dei 13 (fig. 9) e quella dei 31
anni (fig. 10), dove le curve sono molto peggiorate. Ora,
la scoliosi lombare sx è di 40° e la dorsale dx
è di 62° e la ragazza presenta un morso aperto
anteriore con asimmetria dei mascellari (fig. 11). La terapia
per chiudere questo morso aperto è stata quella di
estrarre tre molari superiori il 171 il 26 e il 28. Con l'estrazione
di questi molari e la terapia fissa superiore il morso aperto
è migliorato si è in parte chiuso (fig. 12)
ma contemporaneamente le curve vertebrali sono peggiorate
e con esse la capacità vitale, che si è molto
ridotta; la ragazza faceva fatica a respirare ed aveva bronchiti
recidivanti, tanto che le era stato suggerito un intervento
chirurgico alla colonna a Lione, intervento che ho saputo
poi essere stato fatto.
Occorre quindi che il dentista e l' ortodontista
siano a conoscenza del rapporto che intercorre tra la colonna
vertebrale, le basi ossee mascellari e l'occlusione nelle
scoliosi.
Ma qual è questo rapporto? Fino a
poco tempo fa non si conosceva, si va scoprendo poco a poco
nel tempo.
