Presentazione

L’Ortognatodonzia, iniziata in modo pionieristico in Italia negli anni ’50, con alcuni Maestri quali i Prof.ri E. Muzi, G. May, O. Hoffer, ha potuto nel tempo svilupparsi: con il primo gruppo di studio Italiano di Ortodonzia (GISO-1967), con la Società Italiana di Ortodonzia (SIDO-1968), con la prima Scuola di specializzazione, (Cagliari 1973) e poi via via le altre ed infine con le cattedre universitarie specifiche, e poi i corsi di perfezionamento ed i master arrivando da pochi pionieri iniziali, ad interessare diverse migliaia di professionisti.

Ho avuto la grande fortuna di conoscere, frequentare ed apprezzare il lavoro clinico e scientifico dei primi Maestri, e di essere presente in tutte le varie fasi di formazione, sviluppo e crescita dell’ortodonzia italiana.

Dopo aver pubblicato diversi libri e monografie sulla materia, sempre più sentivo l’esigenza di preparare e sviluppare una collana di Ortognatodonzia, che raccogliesse in modo organico e coordinato i vari contributi delle scuole Italiane di Ortodonzia o di singoli cultori della materia; è la prima volta che ciò avviene in Italia ed è rivolta soprattutto ai laureandi, ai neolaureati, agli specializzandi, ai cultori della materia, a chi intende perfezionarsi in questa disciplina.

Ogni opera avrà in genere un carattere monografico di varia estensione a seconda dell’argomento trattato.

Si cercherà di dare molto spazio all’iconografia onde facilitare l’uso anche come testo Atlante e favorirne così l’applicazione pratica professionale. Il testo, sempre conciso sarà preparato col massimo rigore scientifico e bibliografico, e con una impostazione clinica didattica, logica e valida. Essendo di facile consultazione il fruitore ne potrà trarre il massimo vantaggio. Voglio ringraziare la Casa Editrice Martina che, con squisita signorilità, felice intuito e lungimiranza, ha intrapreso questa Collana scientifica nell’intento di rendere più agevole e facile l’apprendere di questa disciplina che sempre più diventerà specialistica, pur mantenendo stretti rapporti inter e multidisciplinari, e poter premiare al tempo stesso l’operato delle varie scuole ortodontiche Italiane o di singoli professionisti, che, con la loro ricerca ed applicazione clinica, hanno saputo già ottenere riconoscimenti anche a livello internazionale.

Con grande soddisfazione la collana ha doppiato la boa d’argento del 25mo numero e prosegue spedita verso nuovi e veloci traguardi, davvero insperati quando timidamente iniziammo col n. 1 nel lontano 1996.

Merito certamente di tutte le scuole Ortodontiche Italiane Universitarie che hanno prontamente e con entusiasmo aderito all’iniziativa arricchendola in tutti questi anni di monografie altamente significative ed importanti, e di Autori affermati che sono stati i veri artefici del successo editoriale, ottenendo un largo consenso di adesioni e di soddisfazione da parte dei lettori, e recensioni accurate e sempre di valido apprezzamento sulle principali riviste del settore.

Il successo della collana è poi stato completato dalla adesione di quasi tutte di tutte le Scuole Universitarie e private Italiane che si sono impegnate a fornire nei prossimi anni il meglio dei risultati nei loro specifici settori di ricerca, come ben si può vedere nell’elenco posto in quarta di copertina, ove compaiono ben 18 nuovi titoli.

Sarà quindi mio compito di dedicare il mio impegno ad elevare ulteriormente il livello di selezione dei singoli argomenti e da parte dell’editore quello di migliorare ancora la grafica e l’estensione, sempre nell’ottica di offrire dei testi pratici, e di facile e chiara applicazione clinica per il fruitore ed al tempo stesso esaustivi sullo specifico argomento trattato.

Agli autori ed alle Scuole quindi il mio ringraziamento più sentito perché sarà possibile offrire in tal modo nell’arco di un ventennio e di circa quaranta monografie una collana completa, organica ed unica nel suo genere, di grande utilità pratica, a testimonianza non solo del livello scientifico e della notorietà Internazionale ormai raggiunta dalla Ortodonzia Italiana, ma di esempio di coesione, collaborazione e sinergia.

Merito pure della fiducia incrollabile e dell’entusiasmo nel proprio lavoro da parte dell’Editore Dott. Alfredo Martina che ha saputo sostenermi, incoraggiarmi ed essermi vicino con la sua saggezza nei momenti più delicati o per decisioni difficili.

Ho il grande piacere di presentare questa nuova monografia che col suo numero 29 ci avvisa che fra poco festeggeremo il giro di boa anche del 30mo numero. È dedicata ad un argomento di grande ed estrema attualità: “La distalizzazione dei Molari Superiori.

“Rimando alla lunga estesa precisa e ben documentata prefazione che segue alla mia presentazione ove è ben delineata l’evoluzione della distalizzazione molare.

Oggi sempre di più si è cercato da numerose ricerche di trovare tecniche e metodiche intra orali che eliminano la necessità della collaborazione da parte del piccolo paziente .

Essa è diventata sempre più difficile e discontinua anche per la difficoltà di portare apparecchiature extra orali nella vita di relazione e la limitazione alle ore notturne ne riduce in molti casi l’efficacia.

Il Dr. Claudio Lanteri con la sua equipe presenta ed analizza in modo accurato la nuova metodica col Fast Back.

Vengono prima trattati gli aspetti tecnici e biomeccanici, analizzando la preparazione, le modalità di azione, l’ancoraggio e le sue varie modalità.

Nella seconda parte vengono invece presentati gli aspetti clinici con le osservazioni e l’analisi critica sul suo impiego clinico. Seguono i protocolli clinici e la casistica. Ottimo poi il capitolo dedicato alla ricerca. Molto opportuno e di grande efficacia ed utilità è il capitolo successivo con le linee guida per la costruzione ed anche una appendice alle stesse. La ricca bibliografia precisa ed attuale, rende completa ed eccellente l’intera opera.

Ho avuto la fortuna di avere il Dr. Lanteri per quasi un ventennio prima come allievo poi come prezioso ed insostituibile collaboratore sia come docente che come ricercatore e coautore in importanti pubblicazioni, per avere potuto apprezzare le sue doti di studioso dotato di grande rigore metodologico e scientifico sia nella ricerca che nelle applicazioni cliniche.

La sua curiosità e perspicacia lo portano di continuo a studiare e ricercare nuove tecniche e terapie. Da molti anni ha studiato questa nuova metodica ed ora ne porta la documentazione clinica e di ricerca in forma ampia, esaustiva, e di estrema precisione.

L’aver poi esteso anche un capitolo per la costruzione delle apparecchiature rende il testo fruibile non solo agli specialisti in ortodonzia ma anche ai tecnici ortodontici migliorando quel rapporto di sinergia che rendono più precise ed efficaci le terapie.

Anche uno dei coautori Dr. Beretta è un mio ex allievo di Parma e ne conservo vivido e preciso il ricordo di uno studioso attento, preciso e dotato di grande passione ed entusiasmo per l’ortodonzia. La figlia Dottoressa Valentina Lanteri proviene dalla validissima scuola di Pavia ove dopo la Laurea si è pure specializzata in ortognatodonzia sotto la guida sapiente e valida dei Proff. Giuseppe Sfondrini e Paola Gandini ed è ora una validissima collaboratrice del padre non solo nel settore clinico ma anche nella ricerca.

La ricca e nitida iconografia sono poi il complemento eccellente di questa monografia.

La recente nomina del Dr. Claudio Lanteri alla presidenza S.I.DO. per il prossimo quinquennio testimonia in modo ancora più incisivo come la sua professionalità e dedizione alla nostra specialità sia stata riconosciuta in campo nazionale e lo abbia premiato.

Sono certo sarà per Lui solamente uno “Starting Point” per proseguire e migliorare quella sua incessante volontà e desiderio innato di educare e di aiutare i giovani professionisti.

Consiglio pertanto questa opera a tutti, dagli specializzandi ai più esperti professionisti ed anche ai tecnici specializzati nel settore ortodontico.

All’Editore Dott. Alfredo Martina ancora un plauso e un ringraziamento per l’inesauribile energia ed entusiasmo che continua a profondere onde migliorare ulteriormente la collana nella sua veste tipografica ed iconografica.

Prof. Damaso Caprioglio
già Direttore Cattedra di Ortognatodonzia e Gnatologia
e dei
Corsi di Perfezionamento in Ortodonzia Intercettiva
ed Ortodonzia Pre e Post-Chirurgica
Docente di Etica e Traumatologia Dentale
Università degli Studi di Parma

Prefazione

L’evoluzione della distalizzazione molare: dalle forze extraorali ai dispositivi intraorali no compliance

La distalizzazione molare è una procedura molto comune nel trattamento delle seconde classi e finalizzata allo scopo di aumentare il perimetro dell’arcata superiore nei settori posteriori. Tale procedura trova indicazioni specialmente nel trattamento di pazienti con protrusione scheletrica mascellare e/o dento-alveolare, con morso coperto e/o profilo piatto, o in presenza di una mesializzazione del primo molare conseguente alla perdita precoce dei denti decidui.

Diverse metodiche di distalizzazione molare sono state descritte nel corso degli anni. Già alla fine del 1800 Kingsley e Angle utilizzavano dispositivi basati sull’utilizzo delle forze extra-orali per il trattamento delle Classi II. Le apparecchiature impiegate da questi Autori erano sorprendentemente simili alle moderne trazioni extra-orali e risultavano, secondo gli stessi, straordinariamente efficaci nella correzione del rapporto molare.

All’inizio del XX secolo con l’introduzione degli elastici intermascellari, la trazione extraorale passò in disuso, non perché considerata inefficace, ma semplicemente perché ritenuta una complicazione non necessaria.

Angle e i suoi seguaci erano convinti, infatti, che gli elastici di II classe non solo erano in grado di spostare i denti, ma potevano indurre significativi cambiamenti scheletrici. Perché allora chiedere al paziente di indossare un dispositivo extra-orale, se i semplici elastici intraorali potevano simultaneamente stimolare la crescita della mandibola e bloccare il mascellare superiore?

Con l’avvento negli anni ’40 degli studi cefalometrici, l’ipotesi dei cambiamenti scheletrici conseguenti all’utilizzo delle forze intraorali non trovò sostegno; la trazione extraorale tornò ad essere il dispositivo di elezione quando Kloehn ne dimostrò gli eccellenti risultati nella limitazione della crescita maxillare e nello spostamento distale dei molari superiori. Oltre alla trazione extraorale, l’arco bimetrico di Wilson e la placca rimovibile distalizzante di Cetlin, sono state metodiche ampiamente utilizzate in passato come approccio non-estrattivo alle malocclusioni di classe II, ma sfortunatamente tutte queste apparecchiature avevano l’inconveniente di richiedere la collaborazione del paziente per avere successo.

I problemi connessi alla predicibilità di questa collaborazione, del tutto soggettiva, hanno indotto i clinici alla ricerca di apparecchiature che minimizzassero questo aspetto e la cui efficacia fosse maggiormente sotto il controllo dell’operatore. Behrents ha affermato che la collaborazione da parte del paziente è la chiave del successo più importante in ogni trattamento; si è visto infatti che la collaborazione tende a diminuire nel corso del trattamento e l’effetto derivante dall’utilizzo di dispositivi intra od extraorali che richiedono collaborazione è impredicibile.

Tra la fine degli anni ’80 e l’inizio degli anni ’90 Hilgers coniò il termine “non-compliance therapy” rifacendosi ad una serie di dispositivi ortodontici sui quali il paziente ha poco, se non nessun controllo.

Sono stati proposti così sistemi di distalizzazione intraorali, la maggior parte dei quali consistono in un’unità di ancoraggio (che comprende premolari, molari decidui e bottone di Nance in acrilico con appoggio palatale) e un’unità attiva che genera la forza distalizzante. Quest’ultima può essere rappresentata da diverse componenti tra cui: magneti, molle attive su archi continui o su sezionali (Jones Jig, Distal-Jet, Keles slider), archi superelastici in Nickel-titanium, molle in beta titanium alloy (Pendulum, K-loop, Intraoral bodily molar distalizer).

In funzione del posizionamento dell’unità di distalizzazione e della rigidità/flessibilità del sistema, tali dispositivi vengono classificati in:

A. Dispositivi con sistema di forza di distalizzazione flessibile a sede palatale (Pendulum, Distal Jet, Intraoral Bodily Molar Distalizer, Keles Slider, Fast Back).

B. Dispositivi con sistema di forza di distalizzazione flessibile a sede buccale (Jones Jig, Lakar Appliance).

C. Dispositivi con doppio sistema di forza di distalizzazione flessibile a sede palatale e buccale (Greenfield Molar Distalizer).

D. Dispositivi con sistema di forza di distalizzazione rigida a sede palatale (Veltri’s Distalizer, New Distalizer).

E. Dispositivi ibridi che usano una combinazione di sistema di forze di distalizzazione rigida buccale e flessibile palatale (First Class).

Efficacia e limiti dei distalizzatori intra-orali ad ancoraggio convenzionale

Distalizzazione dei primi molari

L’entità di distalizzazione lineare in mm dei primi molari superiori è in media di 2,9 mm. Le apparecchiature con sistema di applicazione della forza palatale sono più efficienti in termini di spostamento distale dei molari (3,1 mm) rispetto alle apparecchiature con sistema di applicazione della forza vestibolare (2,6 mm).

Il massimo range di distalizzazione molare riportato in letteratura è di 6,1 mm35 ed è stato ottenuto con il Pendulum di Hilgers.

Tipping distale dei primi molari

La distalizzazione molare non avviene con un puro spostamento traslatorio ma, poiché generalmente la forza è applicata coronalmente rispetto al centro di resistenza del dente, ne risulta una inclinazione controllata della corona. Il valore di tale movimento è stato stimato essere in media di 5,4°.

A seconda dell’apparecchiatura utilizzata, la quantità secondo la quale avviene questo effetto indesiderato varia notevolmente; la revisione della letteratura di Antonarakis riporta un valore di tipping medio di 8,3° per le apparecchiature con sistema di applicazione della forza vestibolare di contro i 3,6° delle apparecchiature con sistema di applicazione della forza palatale. Ciò probabilmente avviene perché la forza di distalizzazione a sede palatale genera un momento di intensità minore, essendo la linea di azione della forza più vicina al centro di resistenza del dente.

Un dispositivo distalizzante intraorale può essere considerato tanto più efficiente tanto più tende a produrre uno spostamento corporeo del molare piuttosto che un tipping distale della corona.

Distalizzazione dei secondi molari e influenza sul movimento distale del secondo o terzo molare

L’eruzione dei secondi molari e la presenza della gemma dei terzi molari rappresentano sicuramente fattori importanti nel movimento di distalizzazione. Diversi studi concordano sul fatto che la distalizzazione dei primi molari sia più efficiente quando i secondi molari sono ancora allo stadio di gemma. Kinzinger ha però dimostrato che quando la gemma del secondo molare è situata lungo il percorso di distalizzazione, soprattutto se posta al di sotto del centro di rotazione del dente vicino, agisce da fulcro accentuando il movimento di tipping del primo molare. Allo stesso modo in presenza della gemma del terzo molare, lo spostamento distale del secondo molare avviene con maggiore tipping, mentre si assiste ad una distalizzazione quasi del tutto corporea del primo molare. Pertanto, per limitare il movimento di tipping del primo molare, la distalizzazione dovrebbe teoricamente essere posticipata fino al momento in cui il secondo molare è in eruzione o è già in arcata.

Di contro la distalizzazione contemporanea di primo e secondo molare comporta però una maggiore durata del trattamento, l’impiego di forze più grandi e una maggiore perdita di ancoraggio anteriore. Per tali motivi il momento più opportuno per effettuare la distalizzazione molare è lo stadio che precede l’eruzione dei secondi molari. Nel caso in cui la distalizzazione del primo e del secondo molare debba essere condotta in maniera simultanea, è fortemente raccomandata la germectomia del terzo molare. In questo caso si avrà comunque una grande perdita di ancoraggio e uno scivolamento vestibolare del secondo molare. Una scelta terapeutica alternativa in questi casi potrebbe essere l’estrazione dei secondi molari, raccomandata in presenza di una grave malocclusione di II classe 1° divisione esclusivamente quando la corona del terzo molare appare morfologicamente ben conformata.

Tale trattamento ha il vantaggio di consentire una distalizzazione per lo più corporea dei primi molari con un accorciamento notevo e del tempo di trattamento rispetto ai casi non estrattivi.

I limiti di questo approccio sono invece:

1. il possibile errato posizionamento dei terzi molari dopo l’eruzione

2. l’eccessiva distanza tra sito d’estrazione e sito dell’affollamento: lo spazio creato è nella regione posteriore, mentre l’affollamento è generalmente situato anteriormente

3. l’eccessiva rimozione di sostanza dentale: l’avulsione dei premolari crea circa 14 mm di spazio, mentre quella dei molari genera 18-22 mm per cui potrebbe essere necessaria la mesializzazione dei terzi molari per chiudere lo spazio in eccesso. Teoricamente dal momento che l’estrazione dei secondi molari viene effettuata quando ancora il terzo molare non ha la radice formata, l’eruzione di tali denti dovrebbe già avvenire in posizione più mesiale

4. la possibile sovraeruzione dei secondi molari inferiori.

Movimento mesiale di premolari e incisivi.

Il movimento mesiale dell’unità di ancoraggio è il principale effetto indesiderato che avviene in conseguenza alla distalizzazione dei molari mascellari e si manifesta con mesializzazione e inclinazione mesiale dei premolari superiori, vestibolarizzazione degli incisivi superiori, aumento dell’overjet. In media si assiste ad una mesializzazione di 1,7 mm per i premolari e 1,8 mm per gli incisivi, e ad una proclinazione degli incisivi di 3,6°. Le apparecchiature con applicazione della forza palatale hanno mostrato un minor movimento mesiale dell’unità di ancoraggio (1,8 mm vs 1,9 mm di mesializzazione a carico degli incisivi e 1,3 mm vs 2 mm di mesalizzazione premolare) ed una minore vestibolarizzazione degli incisivi rispetto alle apparecchiature con applicazione della forza vestibolare.

Cambiamenti verticali dentali e scheletrici

Il movimento di distalizzazione molare si accompagna a movimenti sul piano verticale dei molari, dei premolari e degli incisivi. Secondo una recente revisione della letteratura, il movimento verticale dei molari conseguente all’utilizzo dei distalizzatori intraorali non è statisticamente significativo. Sembrerebbe, inoltre, che le apparecchiature con sistema di applicazione della forza a sede palatale comportino un minor movimento estrusivo a carico dei molari, ma cambiamenti verticali più importanti per i premolari e gli incisivi rispetto alle apparecchiature con sistema di applicazione della forza vestibolare.

Nuove prospettive

Indubbiamente l’avvento delle nuove sistematiche con l’ausilio di ancoraggi scheletrici intraorali permette il parziale superamento di molti effetti indesiderati ma apre il grande capitolo dell’invasività della procedure che deve sempre essere attentamente valutato prima di essere proposta in un soggetto di 12-14 anni di età. Il delicato rapporto costo/beneficio e la prudenza dovrebbero essere sempre tenuti in seria considerazione in una delle sfide cliniche più entusiasmati che l’ortodonzia giornalmente ci propone.

Prof. Alberto Caprioglio
Direttore della Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia
dell’Università degli Studi dell’Insubria

Indice

PRESENTAZIONE

PREFAZIONE DEL PROF. A. CAPRIOGLIO

1. INTRODUZIONE

2. ASPETTI TECNICI E BIOMECCANICI

2.1 Preparazione del Fast-Back
2.2 Modalità di azione
2.3 L’ancoraggio
2.4 Modalità di ancoraggio

3. ASPETTI CLINICI

3.1 Considerazioni sull’impiego clinico del Fast-Back
3.2 Protocolli clinici e casistica

4. LA RICERCA

5. LINEE GUIDA PER LA COSTRUZIONE (Odt. N. Daniele)

6. APPENDICE A LINEE GUIDA PER LA COSTRUZIONE (Odt. S. Lumetta)

7. BIBLIOGRAFIA