Presentazione della Collana
a cura del Prof. Damaso Caprioglio

L'Ortognatodonzia, iniziata in modo pionieristico in Italia negli anni '50, con alcuni Maestri quali i prof.ri E. Muzi, G. May, O. Hoffer, ha potuto nel tempo svilupparsi: con il primo gruppo di studio Italiano di Ortodonzia (GISO-1967), con la Società Italiana di Ortodonzia (SIDO-1968), con la prima Scuola di specializzazione, (Cagliari 1973) e poi via via le altre ed infine con le cattedre universitarie specifiche, e poi i corsi di perfezionamento ed i master arrivando da pochi pionieri iniziali, ad interessare diverse migliaia di professionisti.

Ho avuto la grande fortuna di conoscere, frequentare ed apprezzare il lavoro clinico e scientifico dei primi Maestri, e di essere presente in tutte le varie fasi di formazione, sviluppo e crescita dell'Ortodonzia italiana. Dopo aver pubblicato diversi libri e monografie sulla materia, sempre più sentivo l'esigenza di preparare e sviluppare una collana di Ortognatodonzia, che raccogliesse in modo organico e coordinato i vari contributi delle scuole Italiane di Ortodonzia o di singoli cultori della materia; è la prima volta che ciò avviene in Italia ed è rivolta soprattutto ai laureandi, ai neolaureati, agli specializzandi, ai cultori della materia, a chi intende perfezionarsi in questa disciplina.

Ogni opera avrà in genere un carattere monografico di varia estensione a seconda dell'argomento trattato.

Si cercherà di dare molto spazio all'iconografia onde facilitare l'uso anche come testo Atlante e favorirne così l'applicazione pratica professionale. Il testo, sempre conciso sarà preparato col massimo rigore scientifico e bibliografico, e con una impostazione clinica didattica, logica e valida. Essendo di facile consultazione il fruitore ne potrà trarre il massimo vantaggio. Voglio ringraziare la Casa Editrice Martina che, con squisita signorilità, felice intuito e lungimiranza, ha intrapreso questa Collana scientifica nell'intento di rendere più agevole e facile l'apprendere di questa disciplina che sempre più diventerà specialistica, pur mantenendo stretti rapporti inter e multi-disciplinari, e poter premiare al tempo stesso l'operato delle varie scuole ortodontiche Italiane o di singoli professionisti, che, con la loro ricerca ed applicazione clinica, hanno saputo già ottenere riconoscimenti anche a livello internazionale.

È motivo di particolare soddisfazione a 15 anni dall'inizio di questa collana, avere doppiato il giro di boa dei primi venticinque numeri che hanno visto la partecipazione di numerose scuole Universitarie e di Autori affermati che sono stati i veri artefici del successo editoriale, ottenendo un largo consenso di adesioni e di soddisfazione da parte dei lettori, e recensioni accurate e sempre di valido apprezzamento sulle principali riviste del settore. Il successo della collana è poi stato completato dalla adesione di quasi tutte le Scuole Universitarie e private Italiane che si sono impegnate a fornire nei prossimi anni il meglio dei risultati nei loro specifici settori di ricerca, come ben si può vedere nell'elenco posto in quarta di copertina, ove compaiono ben 16 nuovi titoli. Sarà quindi mio compito di dedicare il mio impegno ad elevare ulteriormente il livello di selezione dei singoli argomenti e da parte dell'editore quello di migliorare ancora la grafica e l'estensione, sempre nell'ottica di offrire dei testi pratici, e di facile e chiara applicazione clinica per il fruitore ed al tempo stesso esaustivi sullo specifico argomento trattato. Agli autori ed alle Scuole quindi il mio ringraziamento più sentito perché sarà possibile offrire in tal modo nell'arco di un ventennio e di circa quaranta monografie una collana completa, organica ed unica nel suo genere, di grande utilità pratica, a testimonianza non solo del livello scientifico e della notorietà Internazionale ormai raggiunta dalla Ortodonzia Italiana, ma di esempio di coesione, collaborazione e sinergia.

Merito pure della fiducia incrollabile e dell'entusiasmo nel proprio lavoro da parte dell'Editore dott. Alfredo Martina che ha saputo sostenermi, incoraggiarmi ed essermi vicino con la sua saggezza nei momenti più delicati o per decisioni difficili.

Ho il piacere di presentare nuovamente la Scuola di Ortodonzia dell'Università degli Studi di Siena diretta magistralmente dal prof. Roberto Giorgetti, che ringrazio anche per la squisita sensibilità di avere compreso la grande utilità della collana e di partecipare con le principali tematiche di ricerche della sua scuola onde tutti i professionisti ne possano trame vantaggio.

La presente monografia verte su un argomento di enorme interesse ed importanza e che rappresenta sempre maggiormente il desiderio di ogni buona terapia ortodontica cioè la stabilità del tempo e di lunga durata della stessa, ed è la prima volta che viene trattato nella collana.

La tematica è ben affrontata e descritta dalle varie ipotesi di recidiva, alla tipologia dei vari dispositivi di contenzione ed al controllo nel tempo degli stessi fino agli aspetti medico legali.
"Non si parlerà mai abbastanza dell'importanza del mantenimento nel trattamento ortodontico. I migliori ortodontisti curano questa fase del trattamento altrettanto, se non di più, dell'effettivo spostamento dei denti. Si dice spesso che una ritenzione adeguata inizi con una diagnosi ed un piano di trattamento del caso corretti."

Così traducevo insieme al dr. G. Aru nel lontano Febbraio 1982 il testo del prof. Spiro J. Chaconas "Orthodontics" Direttore dell'Università della California di Los Angeles, uscito in contemporanea con l'Edizione Americana a cura delle Edizioni Scienza e Tecnica - Milano.

Personalmente ho cercato sempre di rispettare ed onorare questo assioma e di motivare i genitori dei miei pazienti sin dal primo colloquio durante il consenso informato, su questa importante fase finale post terapia attiva.

Il dott. E. Bolla ed i suoi collaboratori sotto la guida attenta ed oculata del prof. R. Giorgetti hanno saputo cogliere nel pieno significato questo concetto, fornendo agli specialisti in Ortodonzia un testo di applicazione clinica eccellente ed al tempo stesso uno stimolo per la verifica ed il controllo dei propri risultati a distanza.

Testo quindi di estrema utilità dagli specializzandi ai più esperti professionisti.

All'editore dott. Alfredo Martina ancora un plauso ed un ringraziamento per l'energia che continua a profondere onde migliorarla ulteriormente nella sua veste tipografica ed iconografica.

prof. Damaso Caprioglio
già Direttore Cattedra di Ortognatodonzia e Gnatologia
e dei Corsi di Perfezionamento in Ortodonzia Intercettiva
ed Ortodonzia Pre e Post-Chirurgica
Docente di Etica e Management in Odontoiatria
Università degli Studi di Parma

Prefazione

Alla fine del periodo attivo di trattamento in senso stretto, l'effetto indesiderato della recidiva è da sempre lo spauracchio per tutti noi che ricerchiamo nella stabilità l'obiettivo finale della terapia ortodontica. Dopo la rimozione degli apparecchi attivi, incomincia una nuova fase, durante la quale si combatte una vera e propria battaglia tra il desiderio dell'ortodontista di mantenere la dentatura nella nuova posizione e l'adattamento del sistema stomatognatico al nuovo quadro occlusale.

Che il problema non fosse di marginale importanza se ne era già accorto E. H. Angle 100 anni fa il quale si sarebbe offerto di ripagare con il 50% degli onorari versati dai suoi pazienti il collega che si fosse accollato l'onere di seguirne i risultati a distanza.

Nei settantacinque anni successivi "quanto e perché" potesse essere lunga ed imprevedibile la fase di assestamento dei denti è stato argomento poco trattato sia dalla letteratura, - se si esclude qualche tavola rotonda sugli insuccessi ortodontici - sia dai relatori in corsi e congressi: argomento su cui riferire nei pochi minuti conclusivi di una "lecture". E nessuno dalla platea si azzardava a chiedere se fosse stato possibile mostrare le fotografie dello stesso caso ortodontico visto a due o tre anni dalla fine del trattamento. Solo pochi colleghi hanno avuto il coraggio di ammettere che, pur con uno attento uso degli apparecchi contenzione, avevano avuto delle recidive.

Chi scrive, tornando con la mente ai suoi primi anni dopo la laurea, si era reso conto della inequivocabile realtà che i denti non sempre stavano fermi laddove li si voleva e questo avveniva nell'arcata inferiore come nella superiore; la regola valeva per i denti posteriori in senso trasversale come (ahimé) per quelli anteriori che potevano spostarsi in poco tempo dalla fine del trattamento attivo.

Per accorgersi di tutto questo non occorreva essere ortodontista alle prime armi o collega affermato, ma era sufficiente essere il paziente - proprietario dei denti che si stavano disallineando - e la frittata era fatta.

Alla luce dell'incremento dei casi di responsabilità professionale che non ha lasciato indenne l'ortognatodonzia, una recidiva della stabilità post-ortodontica è diventata frequentemente oggetto di contenzioso nel quale non è mai stata agevole la distinzione fra le richieste risarcitorie basate su effettive violazioni dei diritti del paziente e quelle animate semplicemente da interessi economici. Quindi, tra lamentele più o meno marcate, mi sono sempre offerto per riparare al danno rimettendo a mie spese l'apparecchio fisso con tante scuse.

Per di più non mi azzardavo a porre "domande stupide" nelle sedi opportune ritenendo che, chiedere al collega più esperto se gli fossero mai capitate situazioni simili alle mie, mi esponesse ad un lapalissiano "no" ed alla possibilità di essere additato come un candidato a dover cambiare rapidamente mestiere. In fondo, se i denti storti non fanno male, perché volermi occupare ostinatamente di una branca odontoiatrica in cui non ero abbastanza competente?

Poi nel 1981 RM Little (Little RM Wallen TR Riedel RA Stability and relapse of mandibular anterior alignment first premolar extraction cases treated by Edgewise orthodontics Am J Orthod 1981; 80:349-65) pubblicò una revisione di 65 casi di affollamento a cui erano state effettuate le estrazioni dei quattro primi premolari nel rispetto delle regole ortodontiche e cefalometriche di Tweed: erano stati ottenuti ottimi risultati finali terminato il trattamento ortodontico, ma a 10 anni dalla fine della contenzione solo un caso su tre non presentava affollamento degli incisivi inferiori.

Da lì a poco le implicazioni su recidiva e contenzione prima, ed i risvolti delle "litigation" medico legali dopo, furono argomento sempre presente se non addirittura monotematico in corsi e congressi con buona pace del sottoscritto e di tanti altri colleghi, che a quel punto dovevano (solo) imparare a mettere a punto la miglior strategia possibile per non avere effetti indesiderati nel breve e lungo termine. Ma questa ricerca temo per ora, non abbia ancor fine: i tentativi di accorpare in clusters i pazienti a seconda delle difficoltà diagnostiche, cliniche o terapeutiche non è sufficiente a causa dell'enorme variabilità soggettiva.

Mi sono accorto che come esiste il Caso Ortodontico, esiste anche una sua personalizzata Fase di Contenzione a causa della incomprensione di tutti i motivi che possono indurre una Recidiva, anch'essa Individuale.
Tutto bene in fil di principio, ma così facendo si torna al punto di partenza e questo mi da la sensazione come di essere ancora più impreparato che nei primi anni del mio lavoro.

Ma su due o tre considerazioni apparentemente ovvie l'esperienza quotidiana mi ha dato una mano: ci sono casi in cui la fase ortodontica di mantenimento dovrebbe durare tutta la vita e casi che si costruiscono da soli una ottima "auto-contenzione"; che non tutti gli spostamenti dentali sono destinati a recidivare; maggiori le correzioni a cui li abbiamo sottoposti, maggiore sarà il rischio di spostamento indesiderato. Ecco perché grazie alla preziosa ed insostituibile collaborazione di altri Colleghi di grande esperienza nella gestione diagnostica, clinica, tecnica e medico legale, abbiamo deciso di dare alla luce questo testo.

Negli auspici, vuole fornire ai lettori le informazioni indispensabili per poter gestire con serenità il follow up dei pazienti in contenzione. Che sia fisso o rimovibile, statico o dinamico-funzionale dovrà possedere i requisiti affinché la dentatura rimanga stabile nel tempo.

E, se questo non dovesse avvenire pur nel massimo rispetto clinico della propria impostazione diagnostico-terapeutica, il testo si prefigge l'ulteriore ambizioso obiettivo di fornire qualche utile indicazione biologica e giuridica per spiegare scientificamente al paziente ed a se stessi che presumibilmente quello spostamento dentale rappresenta l'evento più fisiologico che si conosca: una modifica strutturale che si chiama invecchiamento o, in maniera più gentile "ageing". Dalle più recenti letture e ricerche in materia, ho la sensazione che questa ultima tematica sfuggirà ancora per molto tempo al nostro controllo e comprensione.

dott. Eugenio Bolla

2.6.1 Prima considerazione
2.6.2 Seconda considerazione
2.6.3 Terza considerazione
2.6.4 Considerazioni finali

4.3.1 Lo smalto
4.3.2. Le soluzioni mordenzanti (conditioning solution)
4.3.3 I sistemi adesivi (bonding)
4.3.4.1 compositi e le lampade fotopolimerizzanti

4.4.1. Criteri per la selezione dei pazienti
4.4.2. Gestione clinica

La prima pagina...

CAPITOLO 1 - LITIGATION AND AGEING:

LA "STORIA" DELL'OCCLUSIONE, LA RECIDIVA, IL CONTENZIOSO MEDICO-LEGALE E L'INVECCHIAMENTO FISIOLOGICO

1.1 LA "STORIA" DELL'OCCLUSIONE

Gli ortodontisti dei primi del '900 hanno cercato di decifrare il grande piano della natura per la disposizione della dentatura da utilizzare come pietra di paragone per la regolazione meccanica delle irregolarità dei denti. A Filadelfia nel 1898, Edward H. Angle propose che l'ortodonzia si basasse sulla scienza dell'occlusione dentale offrendo la definizione dell'occlusione dentale come ideale da raggiungere nel trattamento della malocclusione. Un anno più tardi la sua dichiarazione apparve in Dentai Cosmos, rivista odontoiatrica leader ai suoi tempi pubblicata a Filadelfia come la maggior parte delle riviste odontoiatriche americane dell'epoca. Anche se l'occlusione ideale di Angle divenne ampiamente accettata come obiettivo del trattamento ortodontico e base della normale funzione dentale e salute orale, solo 75 anni più tardi si fecero i primi tentativi seri di esaminare la validità di questa affascinante e utile ipotesi. Durante un periodo di diversi anni si riunirono tre gruppi indipendenti di esperti di ortodonzia per valutare le ricerche legate alla malocclusione, alla variazione nell'occlusione dentale, ed a condizioni ortodontiche inabilitanti.

Le conclusioni tratte da questi "dream teams" di esperti furono che:

1. non esisteva una definizione precisa e clinicamente significativa della malocclusione;
2. il progresso verso la misurazione degli effetti della variazione nell'occlusione dentale era ostacolato dalla mancanza di una definizione di occlusione clinicamente utile e da un mezzo adeguato per descriverla; per correlare le variazioni nell'occlusione con la variazione della salute dentale sarebbe necessario descrivere e quantificare le variazioni nell'occlusione;
3. il grado di interferenza nella funzione o nell'aspetto che potrebbe derivare da occlusione imperfetta o anomala si potrebbe determinare solo in relazione ai sintomi, non dalla variazione o dai segni morfologici, come avviene per tutti gli indici attuali di malocclusione e necessità di trattamento ortodontico.

Giunti nel XXI secolo non sono stati fatti ulteriori tentativi di risolvere tale questione, ma a causa del forte attaccamento dei clinici all'occlusione ideale, potrebbe essere utile tracciare la storia della "scienza" dell'occlusione: nel descrivere l'ambiente odontoiatrico, scientifico e culturale nel quale questo concetto fu concepito, il ruolo del dr. William Gibson Bonwill, leggendario dentista del 19° secolo e guida dell'odontoiatria di Filadelfia, diventa particolarmente pertinente. Bonwill brevetta il primo articolatore anatomico nel 1858, alcuni anni prima di iscriversi alla facoltà di chirurgia odontoiatrica della Pennsylvania, dove Bonwill insegna quando Angle era ancora uno studente. Mentre assisteva ad una lezione, un Edward Angle piuttosto giovane rifletteva: "Se c'è un'occlusione normale allora posso classificare la malocclusione."Sulla base delle teorie e degli scritti di Bonwill, è altamente probabile che egli fosse influenzato dalla Massoneria. Sappiamo che suo padre, un noto medico del Delaware, fu sepolto a Dover nel 1864 con pieni diritti massonici.

Il ben noto simbolo massonico di una G all'interno di una squadra e un compasso da muratore simbolizza graficamente le convinzioni di Bonwill sulla base geometrica dell'occlusione dentale. I massoni non fanno riferimento a Dio, ma invece al "grande architetto dell'universo", e la "G" nella loro icona sta per geometria, non per God (Dio) come molti hanno supposto. Tra i contributi di Bonwill all'odontoiatria, quello di cui era più orgoglioso era la sua "divinazione" della disposizione a tripode della mandibola, che formava un triangolo equilatero di 4 pollici e spiegava sia la funzione della mandibola sia il modo in cui i denti dovrebbero articolarsi. Per Bonwill questa divenne la chiave per la rivelazione delle lavorazioni interne della natura, con una credenza nell'Architetto Divino il cui "disegno intelligente" era manifesto nell'articolazione dei denti. Il suo articolo "L'articolazione scientifica dei denti umani fondata su leggi geometriche, matematiche e meccaniche" riassumeva quasi tutti gli scritti precedenti di Bonwill e apparve nel 1899, anno della sua mor-te. In esso egli diceva: "... Vedo l'opera del grande Creatore che è stato in grado di progettare e…