È con grande piacere che con queste poche righe mi accingo a introdurre la nuova fatica degli amici Adriano. Piernicola, Laura e Beatrice.

Questo testo conferma la prolificità degli autori nel rendere disponibile la propria esperienza clinica nel campo della Odontoiatria Ricostruttiva a tutti coloro che sentiranno il bisogno di avere un riferimento.

L'ecletticità degli operatori in combinazione con la documentazione scientifica, frutto di protocolli di ricerca personali, conferisce al testo una vera originalità.

Il testo non ha pretesa di "stato dell'arte" sull'argomento trattato né di completa revisione bibliografica del settore, ma riesce comunque a guidare il clinico nell'operatività giornaliera per risolvere sia i casi più semplici che quelli più complessi.

Auguriamo a questo testo il successo che merita, lo stesso dei precedenti di questi autori.

Prof. MARCO FERRARI

Dear Reader,
When asked to write an introduction to this book my first thought was: why write a book on fibre posts? It is such a small part of dentistry, even of reconstructive dentistry that mere is no need to write a book on this, especially if it is restricted not only to fibre posts, but to quartz fibre posts! However, after some reflection, I came to the conclusion that it is a good thing to do. Despite big progress in reconstructive dentistry over the last 50 years (adhesive techniques, silicone impression materials, composites, CAD-CAM, just to name a few examples) even the best dentists do have clinical failures. Personal experience and case reports tell me that very often failures, especially long term failures in perfectly reconstructed patients with excellent oral hygiene, are associated with intracanalar retained restorations. It is known, that metallic posts and screws are problematic due to corrosion, but especially due to the induction on vertical fractures, which are a serious problem under a complex reconstruction.

Adhesive dentistry and fibre technology have opened a new row: instead of having a mechanical retention of a metallic post with a very high modulus of elasticity as compared to dentin in the canal by friction, now we can achieve the reconstruction of the tooth with the aim to restore the full integrity of the tooth by bonding a post, having a similar modulus of elasticity as dentin into the root canal.

This book is clearly divided in different sections. First the reader gets a short, but intensive instruction how to perform root canal therapy, of course the prerequisite of a good reconstruction of a devitalized tooth. Then after a presentation of the quartz fibre post the authors describe in detail the principles and techniques to prepare the post space. In the next section the problems of bonding resins to root canal dentin are discussed. If one wants to bond a post into a root canal, one needs to know, how to bond composite resin to the post per se. All the problems associated with this are dealt with in the third part. The forth part brings it all together: here the technique of the cementation is described in detail. A post without a core is of no clinical use. Therefore the fifth part is describing how the tooth should be prepared to accept a crown. Finally some more cases are presented in the last and sixth part.

This is a book from dentists for dentists. Difficult science is translated into clinical application. The authors often argue with cases and the science presented is very personal and usually morphologically based, a language dentists understand well. There is an abundance of figures making the authors point of view understandable. There are also many SEM pictures. The popular saying: "A picture says more than a thousand words" is very well applied here.

So coming lo the beginning: Yes, even if highly specialized. many facts presented (eg. Preparation of post space, adhesion to radicular dentin) and step by step techniques described may be transferred to the general use of fibre posts. Therefore this book is a valuable addition to the restorative dentist’s armamentarium.

Prof. JEAN-FRANCOIS ROULET

RECOMMENDATION

I witnessed the professional career of Laura Rovatti, Adriano Dallari. Piernicola Mason and Pietro Ausiello for many years. Bides warm friendship, I experienced an impressive dedication to the dental profession. Noteworthy is that they did not hold their great experience for themselves. but shared their findings and ideas with colleagues through numerous courses. For those who enjoy listening to them, the present publication on restoration of endodontically treated teeth will be a valuable companion.

Prof. CAREL L. DAVIDSON

Nel campo dell'Odontoiatria Conservatrice la Ricerca negli ultimi anni ha assunto ritmi vertiginosi, un tempo impensabili. Conseguentemente, la merceologia ha compiuto progressi importanti, con la comparsa sul mercato di prodotti sempre nuovi, sempre presumibilmente migliorati anche se non sempre innovativi. Il Manzoni ricordava che "non sempre tutto ciò che viene dopo è progresso", ma se anche così non fosse dobbiamo notare che il progresso non è stato omogeneo, e non ha riguardato tutti i materiali e tutte le tecniche della Odontoiatria Conservatrice, ma al contrario ha rivoluzionato alcuni e praticamente ignorato altri. Ad esempio i restauri metallici, come gli intarsi aurei, il perno-moncone fuso e soprattutto l'Amalgama, messa sotto attacco nella seconda metà degli anni '90 per ragioni peraltro anche molto discutibili se non risibili, hanno patito la disattenzione di molti Autori, Ricercatori e Operatori. Per questo sul Mercato nulla di nuovo è stato recentemente proposto su questi materiali, sulle tecniche relative e sui materiali d'impiego accessorio ad essi legati. Questo si è tradotto in un certo senso anche in vantaggi: ad esempio, quanto è stato scritto anni addietro è del tutto valido anche oggi e i Colleghi che ancora non hanno totalmente abbandonato l'amalgama (per fortuna, anche se dirlo non è "politically correct") possono tranquillamente continuare a consultare i Testi che hanno acquistato, e che di massima non hanno bisogno di essere riveduti. Discorso totalmente diverso per i Compositi, campo dove i cambiamenti non si contano e dove alcuni punti fermi sono stati addirittura capovolti. Vedasi la teoria della contrazione da polimerizzazione rivolta sempre verso la sorgente luminosa, ipotesi prima affermata e poi demolita, con conseguente abbandono di matrici plastiche trasparenti e cunei diffusori e ritorno all'impiego sistematico di matrici metalliche, peraltro molto più pratiche e facili. Né può essere ignorata l'enorme massa di elementi nuovi che la Ricerca ci ha portato in tema di adesivi. Di "wet bonding", di "self-etching primers", di "osmotic blistering'' e di mille altre cose pochi anni or sono non si parlava, in pratica, neppure negli ambienti ristretti dei superaddetti ai lavori.

Non stupisce, quindi, che anche pubblicazioni recenti su questi argomenti possano risultare oggi in buona parte superate, obsolete o persino contraddette. Non fanno eccezione i perni endocanalari in fibra, senza dubbio tra gli strumenti d'uso odontoiatrico più rivoluzionati dalla ricerca e dalla merceologia, che quasi quotidianamente porta all'attenzione dei clinici e dei ricercatori novità sia tecniche che concettuali. Autori come noi, impegnati da 18 anni sull'argomento, sono particolarmente attenti e stimolati a cogliere, nel vasto campo delle proposte, tutto quel che può costituire un passo avanti ed anche tutto quello che può suggerire nuove possibilità o la soluzione di un problema. Gli spunti in questo senso in questi ultimi cinque anni sono stati numerosissimi, ed hanno focalizzato l'attenzione degli Operatori sull'importanza della detersione del post-space, vero presupposto per una buona adesione, su nuove metodiche di cementazione e sull'impiego dei perni in fibra di quarzo anche nelle ricostruzioni dei denti posteriori, in precedenza riserva di caccia per i perni in fibra di carbonio. Anche noi abbiamo comunicato in diverse occasioni, in pubblicazioni e nel corso di Convegni Congressi, l'evoluzione dei nostri studi e delle nostre casistiche cliniche. Ci siamo così accorti che, mentre l'aggiornamento per così dire verbale avviene automaticamente e praticamente in tempo reale, quello cartaceo, costituito dai testi-base (nostri e altrui) perde terreno e in breve tempo non corrisponde più a quanto oggi realmente si sa e si fa in questo campo. In altre parole, abbiamo capito che l'inedito rischia di mandare l'edito in soffitta. A questo fatale destino non è sfuggito neppure un nostro testo, seppure recente, come quello sui restauri estetici con perni endocanalari (Rovatti et al. 2004). Da qui la necessità di produrre, e mettere a disposizione dei Colleghi, un nuovo testo, aggiornato e davvero aderente a ciò che oggi diciamo e, cosa ancora più importante, insegniamo. Abbiamo concentrato la nostra attenzione su diversi temi, quelli su quali si stanno aprendo maggiori possibilità ma che presentano anche maggiori incertezze. La segnalazione da parte di alcuni Colleghi di insuccessi dovuti a scementazione del perno e la possibilità di osservare, anche microscopicamente, alcuni dei perni decementati, ci ha confermato l'importanza determinante che un'accurata detersione del post-space dopo la sua preparazione meccanica ha per la validità della successiva cementazione adesiva. Abbiamo pertanto dedicato molta attenzione e un consistente numero di pagine alla trattazione di questo punto, illustrando tecniche cliniche e documentando i risultati delle nostre osservazioni ultramicroscopiche. Abbiamo quindi considerato quanto avviene alle interfacce tra i diversi substrati, dentina-cemento composito-superficie del perno, valutando e descrivendo ad esempio la mordenzatura convenzionale della dentina canalare e l'uso dei recenti sistemi self-etching. Abbiamo inoltre descritte le differenze di adesione al perno dei diversi cementi foto, autopolimerizzanti o duali, e quali interventi siano utili per incrementare ulteriormente l'adesione di questi materiali alla superficie del perno (mordenzatura, sabbiatura, carving ecc.). Sono state considerate, con test in vitro di resistenza ai carichi, le diverse performances offerte dai diversi compositi usati per la costruzione del moncone protesico, nonché l'eventuale vantaggio dell'impiego combinato di materiali diversi per sfruttarne al meglio le caratteristiche peculiari. Una particolare attenzione è stata posta nel sottolineare l'effettiva utilità della stratificazione del cemento in eccesso refluito dal post-space attorno alla porzione coronale del perno, una vera e propria mesostruttura capace di conferire al moncone protesico superiori capacità di adesione e resistenza. Abbiamo voluto, infine, proporre precisi protocolli di impiego clinico dei perni, sviluppati step-by-step ed assolutamente pratici, che possano accompagnare in modo sicuro i Colleghi Odontoiatri e soprattutto i giovani nella realizzazione di una corretta ricostruzione del dente devitalizzato. Per conferire alla nostra Opera una valenza pratica ancora maggiore, accanto agli studi ed alle ricerche in vitro, abbiamo voluto riservare una parte di grosso peso alle realizzazioni in vivo, al lavoro alla poltrona che ci accomuna tutti. Ecco allora le ricostruzioni estetiche dirette dei denti frontali, non più solo preprotesiche, chance clinica che l'utilizzo dei nuovi perni traslucenti ha fatto crescere in modo significativo. Ecco l'impiego di preformati in materiale plastico per giungere immediatamente e facilmente ad una forma anatomica del moncone protesico. Ecco l'impiego di più perni in fibre di quarzo nella ricostruzione preprotesica di elementi poliradicolati, deciso in base alle opportunità del singolo caso e non guidato dai binari di regole predeterminate. Ecco prudenti ma significative aperture verso impieghi non routinari o addirittura curiosi, confortate però, ex iuvantibus, dai buoni risultati ottenuti. Nuovamente Ricerca e clinica, quindi, e anche in questa occasione mescolate accuratamente e proposte in modo propedeutico, lungo un percorso comprensibile da parte del neofita ma approfondito quanto basta per essere utile anche al Collega esperto.

Tuttavia, dopo aver fatto tutto quanto sopra, sentivamo che qualcosa ancora mancava, non nei dettagli ma proprio nella concezione stessa dell'opera che avevamo affrontato. Un testo sulla ricostruzione del dente trattato endodonticamente, nasce incompleto se prescinde da quanto è stato fatto prima della ricostruzione, cioè dal trattamento endodontico stesso. Abbiamo quindi ritenuto non solo utile ma necessario iniziare il libro con un capitolo che descrivesse, sia pur succintamente, i punti principali (in gergo sportivo diremmo i "fondamentali") dell'endodonzia. Dobbiamo alla cortesia dell'amico Pietro Ausiello, che ha accettato con entusiasmo e ha lavorato da par suo, il prologo che ha reso completa la nostra opera. A lui vanno la nostra gratitudine e la nostra stima.

Un'ultima considerazione concluderà questa nostra nota introduttiva. Siamo consapevoli che scrivere un nuovo libro a breve distanza da uno precedente sullo stesso tema può essere una sfida, anche per chi come noi ha in questo senso un passato robusto. Tuttavia, l'immutata passione e la possibilità di proporre ai Colleghi nuovi ed aggiornati protocolli operativi, ci hanno spinti ad accettare questa nuova sfida. Come sempre in passato, anche in questa occasione ci siamo dati da fare per vincerla.

Adriano, Piernicola, Laura e Beatrice

PRESENTAZIONE

Prof. MARCO FERRARI, MD, DDS, Ph.D
Presidente del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Professore di Materiali Dentali e Protesi Fissa,
Direttore Scuola di Dottorato in Biotecnologie, Università di Siena
Research Professor, Department of Restorative Dentistry, Tufts University, Boston
Specialista in Odontostomatologia

CO-PRESENTAZIONE

Prof. JEAN-FRANCOIS ROULET

RECOMMENDATION

Prof. DR. DR.H.C. CAREL L. DAVIDSON

NOTE DEGLI AUTORI

PROLOGO

Prof. PIETRO AUSIELLO
Docente di Materiali Dentari
Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria
Università degli Studi di Napoli “Federico II”

INTRODUZIONE

GENERALITÀ SUI PERNI ENDOCANALARI ESTETICI

SEZIONE PRIMA

Preparazione, detersione e mordenzatura del post-space

LA PREPARAZIONE DEL POST SPACE

a) Profondità della preparazione
b) Ampiezza della preparazione
Caso clinico
c) Forma della preparazione

LA PREPARAZIONE DEL POST SPACE: TEMPI E MODALITÀ TECNICHE DI REALIZZAZIONE

a) Rimozione dell'otturazione canalare

1) Rimozione meccanica con frese
2) Rimozione mista termico-meccanica

b) La detersione del post-space
e) La mordenzatura del post-space

SEZIONE SECONDA

L'adesione alla dentina radicolare: concetti generali e protocolli operativi

ADESIONE DOPO MORDENZATURA CONVENZIONALE CON ACIDO ORTOFOSFORICO

Caso clinico

OSSERVAZIONI AL S.E.M.

ADESIONE DOPO TRATTAMENTO CON MATERIALI AUTOMORDENZANTI

RICERCA SPERIMENTALE

NUOVE RICERCHE

Caso clinico

SEZIONE TERZA

L'adesione all'interfaccia cemento-perno

La ritenzione all'interfaccia cemento-perno. Ricerche e tecniche
Mordenzatura con acido idrofluoridrico
Nuove ricerche personali
Metodiche alternative per I incremento ai ritenzione dei perni
Il perno Macro Lock Post
Caso clinico
Nuove ricerche in vitro sulla ritenzione all'interfaccia cemento-perno

SEZIONE QUARTA

La cementazione adesiva e la realizzazione dell'infrastruttura

La cementazione del perno: sequenze tecniche
Caso clinico esplicativo

SEZIONE QUINTA

La ricostruzione coronale, diretta e preprotesica

Caso clinico a
Caso clinico b
Caso clinico c

Validità nel tempo del moncone protesico

Caso clinico n° 1
Caso clinico n° 2

SEZIONE SESTA

CASI CLINICI

Casistica clinica

Caso clinico n° 1
Caso clinico n° 2

IL MONCONE PROTESICO SUGLI ELEMENTI POLIRADICOLATI

APPENDICE

PROCEDURE CLINICHE NON ROUTINARIE

BIBLIOGRAFIA

PROLOGO

LE BASI RAZIONALI PER IL SUCCESSO IN ENDODONZIA

PIETRO AUSIELLO
Docente di Materiali Dentari
Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria
Università degli Studi di Napoli "Federico II"

L'Endodonzia è la branca dell'odontoiatria che si occupa della morfologia, della fisiologia e della patologia della polpa dentale umana e dei tessuti periradicolari.

In accordo con quanto affermato da Schilder (1983) e da tutta la letteratura moderna, le tre tappe basilari del trattamento endodontico sono ancora rappresentate dalla fase diagnostica, durante la quale si chiarisce qual’è la causa della malattia e si esegue un corretto piano di trattamento; dalla fase preparatoria, durante la quale, attraverso la detersione e la sagomatura chemio-meccanica del canale, si rimuove il contenuto canalare e si da al canale stesso una forma adatta a ricevere un'otturazione tridimensionale; dalla fase dell'otturazione, durante la quale il canale viene otturato con un materiale inerte, capace di assicurare un completo sigillo dello spazio endodontico (Figg. 1-2).

Dei tre passaggi fondamentali di ogni trattamento endodontico, si ribadisce generalmente che sono tutti egualmente determinanti nella ricerca del successo finale, ma altrettanto concordemente la sagomatura e la detersione del sistema dei canali radicolari rappresentano un momento critico di assoluto rispetto tecnico e biologico.

L'affermarsi della tecnica di preparazione dei canali radicolari in senso corono-apicale, definita crown-down, è fatta risalire intorno agli anni '90, grazie ai lavori del dott. Cliff Ruddle.
In verità, una teoria che preconizzava un approccio più razionale, biologico e rispettoso della anatomia endodontica reale, era già stata introdotta e sistematizzata in una metodica operativa specifica dal dott. Francesco Riitano (1976).

In questa metodica, meglio nota come tecnica "Tre tempi". il concetto razionale ed innovativo rispetto alla tecnica di Schilder era ed è rappresentato dal fatto di potere accedere direttamente e biologicamente al terzo apicale dell’elemento canale solo dopo avere rettificato opportunamente i due terzi superiori con strumenti endodontici meccanici e subsonici, per poi lavorare manualmente ed in acciaio l'area del terzo apicale.
È intorno agli anni '90, però, grazie all'introduzione degli strumenti rotanti in lega di nickel-titanio. che viene fatta risalire un'era culturale e scientifica particolare, definita della Endodonzia in Ni-Ti.

Infatti, è grazie alle caratteristiche meccaniche della lega stessa, in particolare alla super-elasticità, che i nuovi strumenti endodontici introdotti affiancano quelli tradizionali in acciaio, si affermano nella pratica clinica, vengono utilizzati con la metodica crown-down. rispettano meglio l'anatomia originale dei canali radicolari ed evitano così trasporti o distorsioni dell'arca apicale del canale (Figg. 3-4)...