La ricostruzione del dente devitalizzato con perni in fibre di quarzo
DALLARI A. - MASON P.N. - ROVATTI L. - DALLARI B.
Pag. 176 - 378 illustrazioni a colori
ISBN 978-88-7572-065-0
FUORI CATALOGO
Presentazione
È con grande piacere che con queste
poche righe mi accingo a introdurre la nuova fatica degli
amici Adriano. Piernicola, Laura e Beatrice.
Questo testo conferma la prolificità
degli autori nel rendere disponibile la propria esperienza
clinica nel campo della Odontoiatria Ricostruttiva a tutti
coloro che sentiranno il bisogno di avere un riferimento.
L'ecletticità degli operatori in combinazione
con la documentazione scientifica, frutto di protocolli di
ricerca personali, conferisce al testo una vera originalità.
Il testo non ha pretesa di "stato dell'arte"
sull'argomento trattato né di completa revisione bibliografica
del settore, ma riesce comunque a guidare il clinico nell'operatività
giornaliera per risolvere sia i casi più semplici che
quelli più complessi.
Auguriamo a questo testo il successo che
merita, lo stesso dei precedenti di questi autori.
Prof. MARCO FERRARI
Co-presentazione
Dear Reader,
When asked to write an introduction to this book my first
thought was: why write a book on fibre posts? It is such a
small part of dentistry, even of reconstructive dentistry
that mere is no need to write a book on this, especially if
it is restricted not only to fibre posts, but to quartz fibre
posts! However, after some reflection, I came to the conclusion
that it is a good thing to do. Despite big progress in reconstructive
dentistry over the last 50 years (adhesive techniques, silicone
impression materials, composites, CAD-CAM, just to name a
few examples) even the best dentists do have clinical failures.
Personal experience and case reports tell me that very often
failures, especially long term failures in perfectly reconstructed
patients with excellent oral hygiene, are associated with
intracanalar retained restorations. It is known, that metallic
posts and screws are problematic due to corrosion, but especially
due to the induction on vertical fractures, which are a serious
problem under a complex reconstruction.
Adhesive dentistry and fibre technology have
opened a new row: instead of having a mechanical retention
of a metallic post with a very high modulus of elasticity
as compared to dentin in the canal by friction, now we can
achieve the reconstruction of the tooth with the aim to restore
the full integrity of the tooth by bonding a post, having
a similar modulus of elasticity as dentin into the root canal.
This book is clearly divided in different
sections. First the reader gets a short, but intensive instruction
how to perform root canal therapy, of course the prerequisite
of a good reconstruction of a devitalized tooth. Then after
a presentation of the quartz fibre post the authors describe
in detail the principles and techniques to prepare the post
space. In the next section the problems of bonding resins
to root canal dentin are discussed. If one wants to bond a
post into a root canal, one needs to know, how to bond composite
resin to the post per se. All the problems associated with
this are dealt with in the third part. The forth part brings
it all together: here the technique of the cementation is
described in detail. A post without a core is of no clinical
use. Therefore the fifth part is describing how the tooth
should be prepared to accept a crown. Finally some more cases
are presented in the last and sixth part.
This is a book from dentists for dentists.
Difficult science is translated into clinical application.
The authors often argue with cases and the science presented
is very personal and usually morphologically based, a language
dentists understand well. There is an abundance of figures
making the authors point of view understandable. There are
also many SEM pictures. The popular saying: "A picture
says more than a thousand words" is very well applied
here.
So coming lo the beginning: Yes, even if
highly specialized. many facts presented (eg. Preparation
of post space, adhesion to radicular dentin) and step by step
techniques described may be transferred to the general use
of fibre posts. Therefore this book is a valuable addition
to the restorative dentist’s armamentarium.
Prof. JEAN-FRANCOIS ROULET
RECOMMENDATION
I witnessed the professional career of Laura
Rovatti, Adriano Dallari. Piernicola Mason and Pietro Ausiello
for many years. Bides warm friendship, I experienced an impressive
dedication to the dental profession. Noteworthy is that they
did not hold their great experience for themselves. but shared
their findings and ideas with colleagues through numerous
courses. For those who enjoy listening to them, the present
publication on restoration of endodontically treated teeth
will be a valuable companion.
Prof. CAREL L. DAVIDSON
Note degli Autori
Nel campo dell'Odontoiatria Conservatrice
la Ricerca negli ultimi anni ha assunto ritmi vertiginosi,
un tempo impensabili. Conseguentemente, la merceologia ha
compiuto progressi importanti, con la comparsa sul mercato
di prodotti sempre nuovi, sempre presumibilmente migliorati
anche se non sempre innovativi. Il Manzoni ricordava che "non
sempre tutto ciò che viene dopo è progresso",
ma se anche così non fosse dobbiamo notare che il progresso
non è stato omogeneo, e non ha riguardato tutti i materiali
e tutte le tecniche della Odontoiatria Conservatrice, ma al
contrario ha rivoluzionato alcuni e praticamente ignorato
altri. Ad esempio i restauri metallici, come gli intarsi aurei,
il perno-moncone fuso e soprattutto l'Amalgama, messa sotto
attacco nella seconda metà degli anni '90 per ragioni
peraltro anche molto discutibili se non risibili, hanno patito
la disattenzione di molti Autori, Ricercatori e Operatori.
Per questo sul Mercato nulla di nuovo è stato recentemente
proposto su questi materiali, sulle tecniche relative e sui
materiali d'impiego accessorio ad essi legati. Questo si è
tradotto in un certo senso anche in vantaggi: ad esempio,
quanto è stato scritto anni addietro è del tutto
valido anche oggi e i Colleghi che ancora non hanno totalmente
abbandonato l'amalgama (per fortuna, anche se dirlo non è
"politically correct") possono tranquillamente continuare
a consultare i Testi che hanno acquistato, e che di massima
non hanno bisogno di essere riveduti. Discorso totalmente
diverso per i Compositi, campo dove i cambiamenti non si contano
e dove alcuni punti fermi sono stati addirittura capovolti.
Vedasi la teoria della contrazione da polimerizzazione rivolta
sempre verso la sorgente luminosa, ipotesi prima affermata
e poi demolita, con conseguente abbandono di matrici plastiche
trasparenti e cunei diffusori e ritorno all'impiego sistematico
di matrici metalliche, peraltro molto più pratiche
e facili. Né può essere ignorata l'enorme massa
di elementi nuovi che la Ricerca ci ha portato in tema di
adesivi. Di "wet bonding", di "self-etching
primers", di "osmotic blistering'' e di mille altre
cose pochi anni or sono non si parlava, in pratica, neppure
negli ambienti ristretti dei superaddetti ai lavori.
Non stupisce, quindi, che anche pubblicazioni
recenti su questi argomenti possano risultare oggi in buona
parte superate, obsolete o persino contraddette. Non fanno
eccezione i perni endocanalari in fibra, senza dubbio tra
gli strumenti d'uso odontoiatrico più rivoluzionati
dalla ricerca e dalla merceologia, che quasi quotidianamente
porta all'attenzione dei clinici e dei ricercatori novità
sia tecniche che concettuali. Autori come noi, impegnati da
18 anni sull'argomento, sono particolarmente attenti e stimolati
a cogliere, nel vasto campo delle proposte, tutto quel che
può costituire un passo avanti ed anche tutto quello
che può suggerire nuove possibilità o la soluzione
di un problema. Gli spunti in questo senso in questi ultimi
cinque anni sono stati numerosissimi, ed hanno focalizzato
l'attenzione degli Operatori sull'importanza della detersione
del post-space, vero presupposto per una buona adesione, su
nuove metodiche di cementazione e sull'impiego dei perni in
fibra di quarzo anche nelle ricostruzioni dei denti posteriori,
in precedenza riserva di caccia per i perni in fibra di carbonio.
Anche noi abbiamo comunicato in diverse occasioni, in pubblicazioni
e nel corso di Convegni Congressi, l'evoluzione dei nostri
studi e delle nostre casistiche cliniche. Ci siamo così
accorti che, mentre l'aggiornamento per così dire verbale
avviene automaticamente e praticamente in tempo reale, quello
cartaceo, costituito dai testi-base (nostri e altrui) perde
terreno e in breve tempo non corrisponde più a quanto
oggi realmente si sa e si fa in questo campo. In altre parole,
abbiamo capito che l'inedito rischia di mandare l'edito in
soffitta. A questo fatale destino non è sfuggito neppure
un nostro testo, seppure recente, come quello sui restauri
estetici con perni endocanalari (Rovatti et al. 2004). Da
qui la necessità di produrre, e mettere a disposizione
dei Colleghi, un nuovo testo, aggiornato e davvero aderente
a ciò che oggi diciamo e, cosa ancora più importante,
insegniamo. Abbiamo concentrato la nostra attenzione su diversi
temi, quelli su quali si stanno aprendo maggiori possibilità
ma che presentano anche maggiori incertezze. La segnalazione
da parte di alcuni Colleghi di insuccessi dovuti a scementazione
del perno e la possibilità di osservare, anche microscopicamente,
alcuni dei perni decementati, ci ha confermato l'importanza
determinante che un'accurata detersione del post-space dopo
la sua preparazione meccanica ha per la validità della
successiva cementazione adesiva. Abbiamo pertanto dedicato
molta attenzione e un consistente numero di pagine alla trattazione
di questo punto, illustrando tecniche cliniche e documentando
i risultati delle nostre osservazioni ultramicroscopiche.
Abbiamo quindi considerato quanto avviene alle interfacce
tra i diversi substrati, dentina-cemento composito-superficie
del perno, valutando e descrivendo ad esempio la mordenzatura
convenzionale della dentina canalare e l'uso dei recenti sistemi
self-etching. Abbiamo inoltre descritte le differenze di adesione
al perno dei diversi cementi foto, autopolimerizzanti o duali,
e quali interventi siano utili per incrementare ulteriormente
l'adesione di questi materiali alla superficie del perno (mordenzatura,
sabbiatura, carving ecc.). Sono state considerate, con test
in vitro di resistenza ai carichi, le diverse performances
offerte dai diversi compositi usati per la costruzione del
moncone protesico, nonché l'eventuale vantaggio dell'impiego
combinato di materiali diversi per sfruttarne al meglio le
caratteristiche peculiari. Una particolare attenzione è
stata posta nel sottolineare l'effettiva utilità della
stratificazione del cemento in eccesso refluito dal post-space
attorno alla porzione coronale del perno, una vera e propria
mesostruttura capace di conferire al moncone protesico superiori
capacità di adesione e resistenza. Abbiamo voluto,
infine, proporre precisi protocolli di impiego clinico dei
perni, sviluppati step-by-step ed assolutamente pratici, che
possano accompagnare in modo sicuro i Colleghi Odontoiatri
e soprattutto i giovani nella realizzazione di una corretta
ricostruzione del dente devitalizzato. Per conferire alla
nostra Opera una valenza pratica ancora maggiore, accanto
agli studi ed alle ricerche in vitro, abbiamo voluto riservare
una parte di grosso peso alle realizzazioni in vivo, al lavoro
alla poltrona che ci accomuna tutti. Ecco allora le ricostruzioni
estetiche dirette dei denti frontali, non più solo
preprotesiche, chance clinica che l'utilizzo dei nuovi perni
traslucenti ha fatto crescere in modo significativo. Ecco
l'impiego di preformati in materiale plastico per giungere
immediatamente e facilmente ad una forma anatomica del moncone
protesico. Ecco l'impiego di più perni in fibre di
quarzo nella ricostruzione preprotesica di elementi poliradicolati,
deciso in base alle opportunità del singolo caso e
non guidato dai binari di regole predeterminate. Ecco prudenti
ma significative aperture verso impieghi non routinari o addirittura
curiosi, confortate però, ex iuvantibus, dai buoni
risultati ottenuti. Nuovamente Ricerca e clinica, quindi,
e anche in questa occasione mescolate accuratamente e proposte
in modo propedeutico, lungo un percorso comprensibile da parte
del neofita ma approfondito quanto basta per essere utile
anche al Collega esperto.
Tuttavia, dopo aver fatto tutto quanto sopra,
sentivamo che qualcosa ancora mancava, non nei dettagli ma
proprio nella concezione stessa dell'opera che avevamo affrontato.
Un testo sulla ricostruzione del dente trattato endodonticamente,
nasce incompleto se prescinde da quanto è stato fatto
prima della ricostruzione, cioè dal trattamento endodontico
stesso. Abbiamo quindi ritenuto non solo utile ma necessario
iniziare il libro con un capitolo che descrivesse, sia pur
succintamente, i punti principali (in gergo sportivo diremmo
i "fondamentali") dell'endodonzia. Dobbiamo alla
cortesia dell'amico Pietro Ausiello, che ha accettato con
entusiasmo e ha lavorato da par suo, il prologo che ha reso
completa la nostra opera. A lui vanno la nostra gratitudine
e la nostra stima.
Un'ultima considerazione concluderà
questa nostra nota introduttiva. Siamo consapevoli che scrivere
un nuovo libro a breve distanza da uno precedente sullo stesso
tema può essere una sfida, anche per chi come noi ha
in questo senso un passato robusto. Tuttavia, l'immutata passione
e la possibilità di proporre ai Colleghi nuovi ed aggiornati
protocolli operativi, ci hanno spinti ad accettare questa
nuova sfida. Come sempre in passato, anche in questa occasione
ci siamo dati da fare per vincerla.
Adriano, Piernicola, Laura e Beatrice
Indice
PRESENTAZIONE
Prof. MARCO
FERRARI, MD, DDS, Ph.D
Presidente del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria,
Professore di Materiali Dentali e Protesi Fissa,
Direttore Scuola di Dottorato in Biotecnologie, Università
di Siena
Research Professor, Department of Restorative Dentistry, Tufts
University, Boston
Specialista in Odontostomatologia
CO-PRESENTAZIONE
Prof. JEAN-FRANCOIS ROULET
RECOMMENDATION
Prof. DR. DR.H.C. CAREL L. DAVIDSON
NOTE DEGLI AUTORI
PROLOGO
Prof. PIETRO
AUSIELLO
Docente di Materiali Dentari
Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria
Università degli Studi di Napoli “Federico II”
INTRODUZIONE
GENERALITÀ SUI PERNI ENDOCANALARI
ESTETICI
SEZIONE PRIMA
Preparazione, detersione e mordenzatura del
post-space
LA PREPARAZIONE DEL POST SPACE
a) Profondità della preparazione
b) Ampiezza della preparazione
Caso clinico
c) Forma della preparazione
LA PREPARAZIONE DEL POST SPACE: TEMPI
E MODALITÀ TECNICHE DI REALIZZAZIONE
a) Rimozione dell'otturazione canalare
1) Rimozione meccanica con frese
2) Rimozione mista termico-meccanica
b) La detersione del post-space
e) La mordenzatura del post-space
SEZIONE SECONDA
L'adesione alla dentina radicolare: concetti
generali e protocolli operativi
ADESIONE DOPO MORDENZATURA CONVENZIONALE
CON ACIDO ORTOFOSFORICO
Caso clinico
OSSERVAZIONI AL S.E.M.
ADESIONE DOPO TRATTAMENTO CON MATERIALI AUTOMORDENZANTI
RICERCA SPERIMENTALE
NUOVE RICERCHE
Caso clinico
SEZIONE TERZA
L'adesione all'interfaccia cemento-perno
La ritenzione all'interfaccia cemento-perno.
Ricerche e tecniche
Mordenzatura con acido idrofluoridrico
Nuove ricerche personali
Metodiche alternative per I incremento ai ritenzione dei perni
Il perno Macro Lock Post
Caso clinico
Nuove ricerche in vitro sulla ritenzione all'interfaccia cemento-perno
SEZIONE QUARTA
La cementazione adesiva e la realizzazione
dell'infrastruttura
La cementazione del perno: sequenze tecniche
Caso clinico esplicativo
SEZIONE QUINTA
La ricostruzione coronale, diretta
e preprotesica
Caso clinico a
Caso clinico b
Caso clinico c
Validità nel tempo del moncone protesico
Caso clinico n° 1
Caso clinico n° 2
SEZIONE SESTA
CASI CLINICI
Casistica clinica
Caso clinico n° 1
Caso clinico n° 2
IL MONCONE PROTESICO SUGLI ELEMENTI POLIRADICOLATI
APPENDICE
PROCEDURE CLINICHE NON ROUTINARIE
BIBLIOGRAFIA
La prima pagina
PROLOGO
LE BASI RAZIONALI PER IL SUCCESSO IN
ENDODONZIA
PIETRO AUSIELLO
Docente di Materiali Dentari
Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria
Università degli Studi di Napoli "Federico II"
L'Endodonzia è la branca dell'odontoiatria
che si occupa della morfologia, della fisiologia e della patologia
della polpa dentale umana e dei tessuti periradicolari.
In accordo con quanto affermato da Schilder
(1983) e da tutta la letteratura moderna, le tre tappe basilari
del trattamento endodontico sono ancora rappresentate dalla
fase diagnostica, durante la quale si chiarisce qual’è
la causa della malattia e si esegue un corretto piano di trattamento;
dalla fase preparatoria, durante la quale, attraverso la detersione
e la sagomatura chemio-meccanica del canale, si rimuove il
contenuto canalare e si da al canale stesso una forma adatta
a ricevere un'otturazione tridimensionale; dalla fase dell'otturazione,
durante la quale il canale viene otturato con un materiale
inerte, capace di assicurare un completo sigillo dello spazio
endodontico (Figg. 1-2).
Dei tre passaggi fondamentali di ogni trattamento
endodontico, si ribadisce generalmente che sono tutti egualmente
determinanti nella ricerca del successo finale, ma altrettanto
concordemente la sagomatura e la detersione del sistema dei
canali radicolari rappresentano un momento critico di assoluto
rispetto tecnico e biologico.
L'affermarsi della tecnica di preparazione
dei canali radicolari in senso corono-apicale, definita crown-down,
è fatta risalire intorno agli anni '90, grazie ai lavori
del dott. Cliff Ruddle.
In verità, una teoria che preconizzava un approccio
più razionale, biologico e rispettoso della anatomia
endodontica reale, era già stata introdotta e sistematizzata
in una metodica operativa specifica dal dott. Francesco Riitano
(1976).
In questa metodica, meglio nota come tecnica
"Tre tempi". il concetto razionale ed innovativo
rispetto alla tecnica di Schilder era ed è rappresentato
dal fatto di potere accedere direttamente e biologicamente
al terzo apicale dell’elemento canale solo dopo avere
rettificato opportunamente i due terzi superiori con strumenti
endodontici meccanici e subsonici, per poi lavorare manualmente
ed in acciaio l'area del terzo apicale.
È intorno agli anni '90, però, grazie all'introduzione
degli strumenti rotanti in lega di nickel-titanio. che viene
fatta risalire un'era culturale e scientifica particolare,
definita della Endodonzia in Ni-Ti.
Infatti, è grazie alle caratteristiche
meccaniche della lega stessa, in particolare alla super-elasticità,
che i nuovi strumenti endodontici introdotti affiancano quelli
tradizionali in acciaio, si affermano nella pratica clinica,
vengono utilizzati con la metodica crown-down. rispettano
meglio l'anatomia originale dei canali radicolari ed evitano
così trasporti o distorsioni dell'arca apicale del
canale (Figg. 3-4)...