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CENTRO CORSI E.C.M. EDIZIONI MARTINA

     

 

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I fattori di rischio per la Malattia Parodontale

NASTRI L. - CARUSO F.

Pag. 102 - 23 illustrazioni a colori

ISBN 978-88-7572-046-0

ESAURITO

Gli Autori
Introduzione
Definizioni e terminologia
Indice
La prima pagina...

 

Gli Autori

 

Filippo CARUSO

Medico-Chirurgo, professore ordinario di Parodontologia nella Facoltà di Medicina e Chirurgia della Seconda Università degli Studi di Napoli, Direttore del Dipartimento Universitario di Discipline Odontostomatologiche, Ortodontiche e Chirurgiche, Coordinatore del Corso di Laurea in Igiene Dentale, Primario della 2° Divisione di Clinica Odontoiatrica dell'Azienda Ospedaliera Universitaria.

Membro del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo-Facciale.

Autore di 80 pubblicazioni scientifiche su temi della ricerca in campo odontostomatologico in genere ed in particolare su quelli della Parodontologia.

Responsabile scientifico di diversi progetti di ricerca nel campo della Parodontologia.

 

Livia NASTRI

Laureata con lode in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Dottore di Ricerca in Tecnologie Biomediche Applicate alle Scienze Odontostomatologiche, collabora dal 1998 con la cattedra di Parodontologia (prof. F. Caruso) della Seconda Università degli Studi di Napoli.

Tutor per le attività didattiche pratiche del CLOPD dall'anno accademico 2003-2004, professore a contratto nel Corso di Laurea in Igiene Dentale dal 2005-2006.

Svolge attività clinica e di ricerca prevalentemente nell'ambito della Parodontologia.

Relatrice a corsi e congressi nazionali ed internazionali su temi della ricerca in campo parodontale ed implantologico.


Introduzione

 

Le attuali conoscenze riguardo l'eziologia e la patogenesi delle malattie parodontali evidenziano come tali disordini infettivo-infiammatori siano causati primariamente dai batteri. La forma non destruente di malattia parodontale, la gengivite, risulta clinicamente e sperimentalmente dall'accumulo di placca batterica sulle superfici dentarie adiacenti la gengiva, si manifesta nello sviluppo di un processo infiammatorio nei tessuti gengivali, mentre si risolve in seguito alla rimozione meticolosa della placca.

Gli studi epidemiologici hanno mostrato, tuttavia, che la forma destruente di malattia parodontale, la parodontite, pur condividendo il fattore eziologico batterico e pur essendo spesso preceduta da una manifestazione più o meno eclatante di gengivite, è caratterizzata da molti aspetti delle patologie ad eziologia multifattoriale, con manifestazioni e progressione variabile da persona a persona, da dente a dente e da sito a sito in relazione a molteplici fattori, comportamentali, sociali, ambientali, fattori sistemici e genetici, fattori microbiologici, fattori locali.

La complessità eziopatogenetica della parodontite comporta dunque che la sua prevalenza nella popolazione sia più bassa della gengivite, cui sono soggetti tutti gli individui in seguito all'accumulo di placca, e che la sua gravita vari notevolmente tra gli individui. In un classico studio longitudinale su una popolazione di lavoratori delle piantagioni di thè in Sri Lanka, non trattata punto di vista odontoiatrico e con scarsa igiene orale, Loe et al (1986) osservarono un'enorme variabilità tra gli individui riguardo alla progressione della parodontite. Mentre l'81% della popolazione aveva una progressione moderata e l'11% nessuna progressione della parodontite, l'8% veniva descritto come colpito da una rapida progressione durante un periodo di follow-up di 15 anni. Altri studi longitudinali hanno mostrato che esistono sottogruppi di pazienti con predisposizione variabile alla progressione della malattia anche nelle popolazioni trattate dal punto di vista parodontale (Hirscfield & Wasserman 1978).

Gli autori studiarono 600 pazienti sottoposti a trattamento parodontale e mantenimento per un periodo medio di 22 anni, valutando il numero di denti persi durante il follow-up. L'83% dei pazienti perse meno di 3 denti, il 12.6% dei pazienti perse da 4 a 9 denti e il 4.2% dei pazienti, nonostante i frequenti richiami parodontali perse più di 10 denti, mostrando una risposta estremamente scadente alla terapia parodontale. È possibile quantificare la "suscettibilità" ad ammalare di una forma destruente di malattia parodontale che conduce alla perdita di supporto del dente? È dunque possibile disegnare il profilo del paziente a rischio per la parodontite?

La conoscenza dei diversi fattori che influenzano la risposta dell'organismo all'attacco microbico, sulla base dei dati disponibili in letteratura, può consentire al clinico di modulare individualmente la terapia, la frequenza e la tipologia dei trattamenti ed inoltre di formulare una prognosi più accurata. La valutazione del rischio individuale può consentire di evitare, ridurre o gestire gli effetti legati al fattore di rischio, così diventando parte integrante del piano di trattamento.

Gli obiettivi di questa trattazione sono analizzare le conoscenze attualmente disponibili sui fattori rischio, legati all'ospite, alla flora microbica, alle condizioni locali e descrivere l'utilizzo di modelli prognostici per l'identificazione di gruppi ed individui ad alto rischio, in maniera tale da fornire un ausilio al clinico per una diagnosi corretta, sulla quale impostare un trattamento individualizzato.

 

Definizioni e terminologia

 

Nella maggior parte degli studi epidemiologici, i ricercatori cercano di stabilire delle relazioni causali tra una caratteristica, comportamento, o esposizione e la manifestazione di una particolare malattia. Sono stati identificati tre tipi di relazioni causali: 1) una causa sufficiente, 2) una causa necessaria, e 3) un fattore di rischio.

Una causa sufficiente è qualsiasi condizione, caratteristica o esposizione di un soggetto in presenza della quale la malattia si manifesterà sicuramente. Questo è il più forte tipo di relazione causale ed è relativamente rara.

Una causa necessaria è riferibile a qualsiasi condizione, caratteristica o esposizione del soggetto che deve essere presente perché la malattia si manifesti. Si differenzia dalla causa sufficiente perché la sua presenza non necessariamente risulta nella manifestazione della malattia. Un esempio di tale evenienza è il Mycobacterium Tuberculosis, la cui presenza è un prerequisito per lo sviluppo della tubercolosi, ma molte persone possono ospitare il microrganismo senza alcun sintomo della malattia.

Un fattore di rischio è qualsiasi condizione, caratteristica, comportamento o esposizione di un soggetto che mostri un'associazione con una particolare malattia. La relazione tra fattore di rischio e malattia non è sempre di natura causale. Un fattore di rischio può essere utilizzato per predire il futuro corso della malattia, come anche un aumentata probabilità che questa si verifichi. In questo caso più precisamente si parla di "marker di rischio". Alcuni fattori di rischio possono essere modificati per ridurre il rischio di un soggetto, come la cessazione del fumo o il miglioramento del livello di igiene orale nella parodontite, altri, viceversa, non possono essere modificati, come i fattori genetici, e possono essere anche chiamati "determinanti". Un "indicatore di rischio" è un termine impiegato per descrivere quei fattori di rischio potenziali, identificati mediante studi caso-controllo o cross-sectional. I fattori di rischio veri dovrebbero essere stati dimostrati tali mediante studi di tipo longitudinale.

La forza dell'associazione, infatti, tra un fattore di rischio ed una malattia è basata in gran parte sul disegno dello studio impiegato. La più debole evidenza di un'associazione è fornita dal case report. Sebbene questa informazione possa mettere le basi per una futura ipotesi e un successivo disegno di studio, il case report non ha la potenza necessaria per modificare la nostra prognosi o trattamento della malattia in oggetto. Appena più consistente è l'evidenza fornita da una serie di casi (case series). Il valore di questo tipo di studi dipende molto dalla modalità con la quale è avvenuta la selezione di casi, per cui un numero considerevole di casi presi in maniera randomizzata è una prova più consistente di un piccolo numero di casi selezionati dal ricercatore.

Più forte è l'evidenza dell'associazione se tratta da studi di tipo caso-controllo. Questi studi possono essere retrospettivi o prospettici. I soggetti sono classificati in relazione alla malattia in oggetto, suddivisi in un gruppo di casi (soggetti affetti dalla malattia) e controlli (soggetti che sono a rischio per la malattia in oggetto ma non ne sono affetti). Vengono quindi eseguiti dei paragoni tra i gruppi i relazione ai potenziali fattori di rischio. Una caratteristica del soggetto o un'esposizione ad un determinato agente saranno considerati come degli indicatori di rischio se presenti una percentuale di casi maggiore rispetto ai controlli. Il maggiore svantaggio di questo tipo di studio include la difficoltà di controllare tutti i possibili fattori di confondimento, ovvero la possibilità che più fattori causali siano legati tra loro e che l'effetto totale o parziale di uno dipenda dalla presenza dell'altro.

La successiva forma di studio per potenza di evidenza è lo studio cross-sectional. Questi studi solitamente sono più potenti nella dimostrazione di un'associazione perché coinvolgono vaste quote di popolazione, con la raccolta di dati su più variabili, con una possibilità migliore di distinguere tra i fattori di confondimento.

La forma più consistente di prova scientifica di un'associazione tra gli studi epidemiologici è lo studio di coorte, uno studio di tipo longitudinale. I soggetti sono classificati in relazione non alla malattia ma al fattore di rischio in oggetto, e divisi in esposti e non esposti, e seguiti longitudinalmente. La quota di malattia che si verifica durante lo studio viene valutata in funzione dell'esposizione. Il principale svantaggio di questa tipologia di studio è la possibilità che i soggetti possano essere persi durante il follow-up, compromettendo il risultato dello studio.

Lo studio per eccellenza dal punto di vista della potenza di dimostrazione è lo studio clinico randomizzato controllato. Nel caso dei fattori di rischio, questo tipo di studio diventa uno studio di intervento in cui il potenziale fattore di rischio viene eliminato da un gruppo di studio confrontato con un gruppo controllo nel quale l'ipotizzato fattore di rischio non subisce alcun tipo di intervento per la sua eliminazione. Questo tipo di studio fornisce la più forte evidenza della potenziale relazione tra un fattore di rischio e la malattia in oggetto.

Non tutti i fattori di rischio riescono ad essere sottoposti ad investigazione di quest'ultimo tipo. Intanto è necessario che il potenziale fattore di rischio sia eliminabile con il trattamento ed inoltre la maggiore complessità dello studio di intervento ne fa uno studio di livello superiore, da attuarsi quando studi di tipo osservazionale abbiano già mostrato un'associazione tra fattore di rischio e malattia in oggetto.

Il parametro per misurare la potenza di un fattore di rischio è definirne il "rischio relativo". Il rischio relativo è generalmente definito come il rapporto tra il rischio di una malattia nel gruppo esposto al fattore di rischio rispetto al gruppo non esposto. Questa misura viene ottenuta solo attraverso studi longitudinali. Poiché il rischio relativo è un rapporto, un rischio relativo di "1" significa che il fattore di rischio in esame non da alcuna probabilità in più di sviluppare la malattia. Quando il rischio relativo è <1, questo indica che l'esposizione a quel fattore riduce la possibilità di sviluppare la malattia (risulta in effetti un fattore di protezione) quanto più grande di 1 e il rischio relativo tanto più l'esposizione al fattore di rischio aumenta la probabilità di sviluppare la malattia in esame. La misura del rischio relativo da sola non spiega però da sola la potenziale associazione tra fattore di rischio ed evento infausto. L'intervallo di confidenza del 95% fornisce una stima della validità sulla popolazione generale (non soltanto su quella oggetto dello studio) del rischio relativo di un particolare fattore. Se l'intervallo di confidenza 95% per il rischio relativo riguardo a qualsiasi fattore contiene il valore "1", c'è una mancanza di potenza statistica che provi che l'esposizione al fattore abbia un effetto nei confronti della malattia. Per un fattore del quale si dimostri una significatività statistica del rischio relativo, più alto è questo valore più l'esposizione avrà un impatto negativo per la malattia.

La misura dell'associazione ottenuta dagli studi caso-controllo l'"odds ratio". L'odds ratio è il rapporto tra la quota di esposti nel gruppo con la malattia rispetto alla quota di esposti nel gruppo senza malattia. Un odds ratio di 1 significa che la quota di malati nel gruppo esposto è uguale alla quota di malati nel gruppo non esposto. Se l'odds ratio è superiore a 1 questo implica che la quota di malati nel gruppo degli esposti al fattore è superiore alla quota dei malati nel gruppo dei non esposti. Come per il rischio relativo, l'intervallo di confidenza del 95% da un'idea della significatività statistica della misura dell'odds ratio.

 

Indice

 

INDICE

INTRODUZIONE

DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA

Capitolo 1. - FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

ETÀ

GENERE

RAZZA/ETNIA

GENETICA

Capitolo 2. - FATTORI DI RISCHIO SISTEMICI

SINDROMI E MALATTIE EREDITARIE CON ALTERAZIONE DEL TESSUTO CONNETTIVO

SINDROME DI DOWN
SINDROME DI EHLERS-DANLOS
DIABETE MELLITO INSULINO-DIPENDENTE (IDDM)
SINDROME DI PAPILLON LEFÉVRE

SINDROMI E MALATTIE EREDITARIE CON DISFUNZIONE FAGOCITARIA

DISORDINI QUANTITATIVI O NEUTROPENIE
NEUTROPENIA CONGENITA (SINDROMEDIKOSTMANN)
NEUTROPENIA CRONICA BENIGNA (FAMILIARE)
NEUTROPENIA CICLICA
SINDROME DI FELTY
DISORDINI FUNZIONALI DI ADESIONE
LEUKOCYTE ADHESION DEFICIENCY (L.A.D.)
DISORDINI FUNZIONALI DI CHEMIOTASSI
SINDROME DA IPERGAMMAGLOBULINEMIA E (H.I.E.S.) O SINDROME DI JOB
SINDROME DI CHEDIAK-HIGASHI (C.H.S.)
SINDROME DEL LEUCOCITA PIGRO (L.L.S.)
DISORDINI DELLA FAGOCITOSI E DEI MECCANISMI MICROBICIDI
DEFICIENZA DELLA MIELOPEROSSIDASI (MPO)
MALATTIA GRANULOMATOSA CRONICA (C.G.D.)
DEFICIENZA DEI GRANULI SPECIFICI

 

DISVITAMINOSI

STRESS

IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA

VARIAZIONI ORMONALI

PUBERTA'
MESTRUAZIONI
GRAVIDANZA
MENOPAUSA

OSTEOPOROSI E OSTEOPENIA

ASSUNZIONE DI FARMACI

RADIOTERAPIA

Capitolo 3. - FATTORI DI RISCHIO COMPORTAMENTALI ED AMBIENTALI

PLACCA E COMPLIANCE

FUMO

ALCOOL

Capitolo 4. - FATTORI DI RISCHIO MICROBIOLOGICI

ACTINOBACILLUS ACTINOMYCETEMCOMITANS

BACTEROIDES FORSYTHUS

PORPHYROMONAS GINGIVALIS

VIRUS

Capitolo 5. - FATTORI DI RISCHIO LOCALI

FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL DENTE.

TRAUMA OCCLUSALE

Capitolo 6. - MODELLI DI VALUTAZONE DEL RISCHIO

BIBLIOGRAFIA

 

La prima pagina...

 

CAPITOLO 1 - FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

ETÀ

La relazione tra l'età e la parodontite è stata messa in luce da studi datati; essi mostravano come sia la prevalenza che la gravita della parodontite aumentasse con l'avanzare dell'età, suggerendo quindi che l'età potesse essere un elemento utile alla previsione della perdita di supporto osseo (Van der Velden 1993). Con l'aumento dell'età, la perdita di attacco clinico e di supporto osseo diviene più estesa e grave. Tuttavia, l'invecchiamento di per sé non appare essere un fattore di rischio per la parodontite. La perdita di supporto osseo alveolare e la perdita di attacco clinico non sono completamente reversibili con il trattamento, per cui la loro entità rappresenta la somma della distrazione nel corso del tempo. La forte associazione tra parodontite ed età riportata dagli studi è soprattutto legata all'effetto dell'età come surrogato dell'esposizione nel corso del tempo ai veri fattori eziologici e ai fattori di rischio. Difatti gli studi longitudinali condotti su popolazioni non trattate e su popolazioni con programmi regolari di prevenzione odontoiatrica mostrano come soggetti giovani e soggetti più anziani perdano quote di supporto parodontale a velocità molto simili (Brown et al 1994, Ismail et al 1990).

È da notare inoltre come l'effetto dell'età appare diverso se ci si riferisce alla perdita di attacco clinico (CAL) o alla profondità di sondaggio (PD). Infatti mentre esiste una aumento del CAL con l'invecchiamento, l'effetto dell'età sulla PD sembra essere minimo (Albandar 2002). Inoltre l'effetto dell'età sul CAL si riduce se si aggiusta il risultato per i livelli di placca e la partecipazione a programmi di prevenzione parodontale (Albandar 2002).

Le malattie sistemiche (vedi cap. 2) che possono influire sull'esito della terapia o aumentare il rischio di complicanze, sono più frequenti nel paziente anziano. Le terapie farmacologiche, la riduzione del flusso salivare, la depressione, difficoltà fisiche o deficit mentali, la minor partecipazione a programmi medici ed odontoiatrici di prevenzione e cura sono alcuni dei fattori che comportano una minor salute del cavo orale nell'anziano.

Esistono invece delle differenze correlate con l'età nella guarigione dei tessuti molli, ben documentate dalla letteratura medica. La guarigione rallentata nell'anziano può essere dovuta alla riduzione o al rallentamento della risposta infiammatoria e proliferativa. Studi su animali dimostrano che alcune delle funzioni coinvolte nella guarigione e riparazione, come la funzione fibroblastica e macrofagica, la crescita dei capillari e il rimodellamento del collagene, possono essere inficiati dall'invecchiamento. Gli studi sull'uomo inoltre indicano una minor quota di epitelizzazione e di resistenza della ferita durante gli stadi precoci della riparazione.

Tuttavia l'importanza clinica nella guarigione parodontale di queste differenze sembra essere di piccola entità.

Utilizzando il modello di gengivite sperimentale (Loe et al 1965) per valutare se insorgenza e risoluzione della gengivite variasse con l'età, si è visto che all'interruzione delle manovre di igiene orale i soggetti giovani sviluppano segni clinici di gengivite più rapidamente di quelli anziani. La rapidità di risoluzione non viene invece influenzata dall'età (Van der Velden 1993). Inoltre l'età non sembra influire sulla risposta alla terapia parodontale chirurgica né alla terapia di mantenimento.

Sebbene dunque l'invecchiamento non sembra influenzare negativamente né la terapia parodontale non chirurgica né quella chirurgica, l'età è un fattore molto importante da considerare per la valutazione della suscettibilità del paziente. La prognosi di un soggetto di 25 anni con una parodontite moderata generalizzata è sicuramente peggiore della prognosi di un soggetto di 55 anni con lo stesso grado di parodontite e fattori di rischio simili. Sebbene la prevalenza e gravita della perdita di attacco, cioè, aumentano con l'età, i pazienti con parodontite aggressive, in particolare se generalizzate, (Gunsolley et al 1995) sono generalmente più giovani e su base individuale, dal punto di vista prognostico il paziente più giovane è un soggetto a rischio maggiore di progressione della parodontite.

GENERE

Sebbene non vi siano dimostrazioni di differente suscettibilità alla parodontite tra uomini e donne, in numerosi studi (Burt e Eklund 1999, 2000, Albandar 2002) gli uomini hanno mostrato un minor grado di salute parodontale. Queste differenze sono state tradizionalmente attribuite al riflesso del diverso livello di igiene orale e al diverso utilizzo dei programmi di prevenzione e terapia tra i due sessi. Lo studio NIDHR effettuato su adulti tra i 18 e 65 anni di età e ed anziani tra i 65 e gli 80 anni di età ha mostrato che gli uomini avevano il 28% in più rispetto alle donne...