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GU n. 63 del 10/03/2020
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Sandro PRATI Professore a contratto di Malattie Odontostomatologiche (A.A. 2000-2005) Scuola di Specializzazione in Chirurgia Maxillo-Facciale Università degli Studi di Udine
Nicoletta ZERMAN Professore Associato di Malattie Odontostomatologiche Università degli Studi di Ferrara. Professore a contratto di Malattie Odontostomatologiche (A.A. 2004-2005) Scuola di Specializzazione in Chirurgia Maxillo-Facciale Università degli Studi di Udine
Collaboratori Fabio COSTA Dirigente Medico di 1° livello Clinica di Chirurgia Maxillo-Facciale Policlinico Universitario a Gestione Diretta di Udine Enzo LAZZARI Direttore Centro di Posturologia Ospedale "G. Aragona" S. Giovanni in Croce Cremona Massimo POLITI Professore Ordinario di Chirurgia Maxillo-Facciale Carlo Adolfo PORRO Professore Ordinario di Fisiologia Massimo ROBIONY Professore Associato di Chirurgia Maxillo-Facciale Università degli Studi di Udine Salvatore SEMBRONIO Dottorando di Ricerca Cattedra di Chirurgia Maxillo-Facciale Università degli Studi di Udine Ruggero STROBBE Fisioterapista Università degli Studi di Parma
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L'articolazione temporo-mandibolare e la sua patologia è un argomento complesso anzi, molto complesso. Richiede una vasta preparazione culturale che non può essere solo odontoiatrica: deve spaziare dalla fisiologia alla neurologia fino alla psicologia. I pazienti con disordini cranio-mandibolari sono pazienti difficili da trattare per le innumerevoli e diverse criticità che presentano. Numerose sono le pubblicazioni e gli studi in questo campo che, sicuramente, hanno dato contributi essenziali. Questo testo è il frutto e la sintesi di molti anni di studio, di interesse, di aggiornamento e di collaborazione nell'ambito di un progetto di insegnamento che è nato e si è sviluppato in Corsi di Perfezionamento e Master istituiti dall'Università degli Studi di Udine. Personalmente sentivo la necessità, come Chirurgo, di avere la possibilità di uniformare e razionalizzare la "malattia articolare" nella quale potersi confrontare con i Colleghi che si trovano ad affrontare e curare questa patologia. Da un punto di vista didattico, non vi è dubbio, che l'ATM sia un argomento ostico: l'anatomia, la fisiopatologia, l'occlusione, la protesi e tutte le materie ad essa collegate rappresentano una sfida per tutti. Il Dottor Prati, carissimo amico e collaboratore, Professore a contratto presso la Scuola di Specializzazione in Chirurgia in Chirurgia Maxillo-Facciale dell'Università degli Studi di Udine, da molti anni, dopo gli studi in Francia all'Università di Brest con il Prof. Abjean, ha contribuito in maniera egregia allo scopo dei nostri Corsi: migliorare la conoscenza, interagire con gli altri specialisti, sviluppando un metodo per rendere più comprensibile questa patologia. Sandro Prati fa parte di coloro che si esprimono chiaramente in quanto la cultura e la passione per gli argomenti trattati sono frutto di studio ed applicazione continui. La Professoressa Zerman, Professore Associato di Malattie Odontostomatologiche presso l'Università degli Studi di Ferrara, ha sempre, fin dalla tesi di Laurea in Medicina e Chirurgia alla Scuola veronese del Prof. Gotte, sviluppato il suo interesse clinico e scientifico nella patologia articolare. Il suo contributo è stato fondamentale per l'impulso e l'entusiasmo nell'organizzazione e nell'impostazione del testo: testo che rappresenta fonte di consultazione per la diagnosi e la pratica clinica quotidiana. Sono convinto che questa opera sarà uno strumento utile per tutti coloro che si interessano al "problema articolare" o a quanti vogliano iniziare ad occuparsene. Prof. Massimo Politi
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La prima parte del testo tratta della fisiologia del sistema masticatorio. Questo argomento viene indicato, anche, con il termine di gnatologia, che letteralmente significa la "scienza dei mascellari", e comprende quindi le conoscenze relative all'anatomia e alla funzione dell'apparato masticatorio. L'occlusione, invece, può essere definita come il "modo in cui le arcate dentarie vengono in contatto" e questo modo dipende essenzialmente dall'anatomia dentoscheletrica. Per comprendere il ruolo peculiare dell'occlusione all'interno della funzione masticatoria si può utilizzare un confronto con la mobilità articolare di altri distretti corporei, in cui, il limite al movimento è determinato esclusivamente dall'anatomia muscolo-articolare; non esiste, dunque, altro limite strutturale. Anche i movimenti mandibolari sono limitati nelle loro massime escursioni dall'anatomia delle ATM ma, sia durante le attività funzionali, che a riposo, la mandibola occupa posizioni ed esegue movimenti che sono strettamente condizionati nella loro direzione, ampiezza, e forza dal modo con cui le arcate dentarie vengono in contatto e cioè dall'occlusione. La peculiarità del sistema stomatognatico consiste proprio nel fatto che l'occlusione rappresenta una sorta di vincolo di straordinaria precisione ai movimenti funzionali: è noto come la percezione degli spostamenti interdentali sia nell'ordine di poche frazioni di millimetro. La gnatologia è una scienza relativamente giovane che si è costituita come tale quando si è iniziato a confezionare le prime protesi "fuori dalla bocca", per cui era necessario risolvere tutti i problemi relativi alla costruzione, alla stabilità e al trasferimento ad un mezzo che simulasse l'apparato masticatorio. Le analisi e le soluzioni prospettate furono essenzialmente di tipo meccanico-geometrico e, oltretutto, le principali furono sviluppate da matematici (Bonwill 1885) ed ingegneri (Hanau 1926) e questo probabilmente condizionò fortemente la gnatologia che assunse un indirizzo essenzialmente meccanicistico. Ciò rappresenta un grande limite e in certi casi ha favorito la nascita di teorie gnatologiche frutto più di elucubrazioni teoriche che di osservazioni sulla fisiologia del sistema. Quindi, se, certamente esistono aspetti meccanici della gnatologia questi sono secondari rispetto al controllo neurosensoriale del sistema masticatorio per cui è auspicabile un indirizzo meno meccanicistico e più attento agli aspetti neurologici e funzionali. La seconda parte tratta dei disordini craniomandibolari la cui rilevanza, nella popolazione, è in continuo aumento e che, oltretutto, sempre più frequentemente vengono diagnosticati anche in ambito otorino, neurologico, fisiatrico. Questo argomento deve essere ben distinto dall'occlusione in quanto, a differenza di quanto si è ritenuto in passato, l'occlusione non rappresenta l'unico e principale fattore eziologico dei disordini cranio-mandibolari. Anzi per molti Autori rappresenta un fattore secondario. Tuttavia la questione è tutt'altro che risolta, tanto più che la stessa definizione di malocclusione o l'identificazione dei precontatti o delle interferenze occlusali sono fonte di radicali controversie. Per questo, nel testo, è stato dato particolare spazio all'analisi dei meccanismi fisiopatologici ed eziopatogenetici che possono spiegare l'instaurarsi della patologia. Il procedimento diagnostico deve partire dalla diagnosi differenziale con le malattie, caratterizzate, soprattutto, dal dolore craniofacciale. Quindi, come sempre, basarsi sulla sequenza anamnesi-esame obiettivo-esami strumentali. La Risonanza magnetica rappresenta la miglior tecnica d'immagine delle ATM, con un'elevatissima corrispondenza con l'osservazione diretta in sede chirurgica. Il suo utilizzo diagnostico è fondamentale anche perché offre notevoli possibilità di valutazione prognostica e di indirizzo terapeutico. Riteniamo sia necessario estendere la visita ad almeno il distretto cervicale, senza trascurare tutti i dati che possono rilevare la presenza di disturbi psicologici o disordini posturali. A proposito dei rapporti tra occlusione e postura esistono punti di vista diametralmente opposti: si va da un atteggiamento fortemente dubitativo della medicina ufficiale all'adesione, quasi fideistica, di certe medicine cosiddette alternative. Certamente l'approccio basato su evidenze statistico-scientifiche è quello corretto, tuttavia, sempre più, vengono dimostrate correlazioni di tipo bio-meccanico, neurologico, sperimentale e clinico, che collegano il sistema stomatognatico a quello posturale. La terapia dei Disordini craniomandibolari parte dalla rassicurazione del paziente, ha come presidi terapeutici fondamentali le placche occlusali e la fisioterapia, ma può necessitare dell'intervento chirurgico. L'utilizzo di metodiche endoscopiche ha ampliato notevolmente il campo d'azione della chirurgia dell'ATM, cosicché in certi casi essa rappresenta la scelta terapeutica d'elezione. Si può, quindi, concludere che la caratteristica peculiare di questa patologia sia la pluralità: multifattoriale è l'eziologia, molteplici sono i sintomi, e più d'uno sono i mezzi terapeutici che spesso richiedono un approccio multidisciplinare. Per questo, anche l'attitudine del terapeuta dovrebbe essere caratterizzata da una pluralità di vedute: non si può avere un approccio esclusivamente gnatologico o psicologico o altro, né affidare la diagnosi ad un solo mezzo strumentale, né tantomeno utilizzare invariabilmente lo stesso procedimento terapeutico. La comprensione del paziente, la flessibilità intellettiva ed operativa ed anche la disponibilità a rivedere le proprie convinzioni, più che un auspicio, rappresentano un obiettivo. Gli Autori
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PRESENTAZIONE PREFAZIONE PARTE I INTRODUZIONE 1. - MOVIMENTI MANDIBOLARI Restrizioni anatomo-funzionali Posizione posturale di riposo Spazio libero di inocclusione Tragitto di chiusura Posizione di massima intercuspidazione Movimento di apertura Movimento di chiusura Movimento di protrusione Movimento di retrusione Movimento di lateralità Volume funzionale Ciclo di masticazione Movimenti funzionali Masticazione Deglutizione
2. - DETERMINANTI DELL'OCCLUSIONE Interazione ATM-muscoli-denti Determinanti articolari:
Determinanti dentali:
Dimensione verticale d'occlusione
3. - POSIZIONE DI RIFERIMENTO Relazione centrica Miocentrica Occlusione abituale Deprogrammazione neuromuscolare Precontatti Ricerca dei precontatti
4. - OCCLUSIONE E MALOCCLUSIONE Definizione di occlusione Definizione di malocclusione Fattori occlusali potenzialmente patogeni Interferenze occlusali
5. - ESAME OCCLUSALE Anamnesi e raccolta dati Ispezione Palpazione Auscultazione Esame clinico
6. - TERAPIA OCCLUSALE Aggiustamento occlusale Clinica della terapia occlusale:
7. – ARTICOLATORI Sistematica ed utilizzo pratico Limiti degli articolatori Caratteristiche degli articolatori Scelta dell'articolatore Arco facciale di trasferimento Montaggio modelli Mezzi di registrazione Trasferimento dei valori delle guide dentali Uso dell'articolatore
PARTE II INTRODUZIONE 8. - DISORDINI CRANIO-MANDIBOLARI Epidemiologia Eziologia:
9. - FISIOPATOLOGIA DEI DISORDINI CRANIO-MANDIBOLARI Propriocezione oro-bucco-linguale: vie nervose e proiezioni centrali Fisiopatologia muscolo-articolare
10. - EZIOPATOGENESI DEI DISORDINI CRANIO-MANDIBOLARI Eziopatogenesi muscolare Eziopatogenesi articolare Il ruolo del muscolo pterigoideo laterale
11. – SINTOMATOLOGIA Dolore Fatica muscolare Disfunzione del sistema masticatorio Rumori articolari Limitazioni ed inefficacia masticatoria Cefalea Cervicalgia Sintomi otologici Disturbi dell'equilibrio Manifestazioni neurovegetative
12. - ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Anamnesi e raccolta dati Esame obiettivo Diagnostica per immagini dell'articolazione temporo-mandibolare
13. - DIAGNOSI DIFFERENZIALE Classificazione dei dolori cranio-facciali Dolore psicogeno Odontalgia atipica Emicrania Otalgia Acufene Nevralgia trigeminale Fibromialgia Rinosinusopatie Sindromi cervicali
14. – TERAPIA Counselling Placche occlusali
Terapia dei punti frigger Terapia strumentale Fisioterapia attiva (autofisioterapia) Terapia manuale muscolo-articolare
15. - CHIRURGIA DELLA ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE Introduzione Indicazioni Artrocentesi Artroscopia Chirurgia aperta
16. - PRATICA CLINICA Disordini intracapsulari
17. - FISIOLOGIA E CLINICA DEI DISORDINI POSTURALI CON RIFERIMENTO AL SISTEMA STOMATOGNATICO Introduzione Epidemiologia Eziologia ed eziopatogenesi Recettori, centri d'integrazione, programma (engramma) Esame clinico, rieducazione, terapia Esami relativi alla componente occlusale Esami strumentali Esame stabilometrico-posturometrico Rieducazione e terapia posturale
INDICE ANALITICO
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La masticazione come la respirazione e la deambulazione, è una funzione corporea che può essere eseguita sia attraverso movimenti volontari che automatici. I movimenti mandibolari iniziano durante la vita intrauterina come attività riflesse ed automatiche; servirà un apprendistato per eseguire movimenti volontari finalizzati. L'automatismo motorio che caratterizza la masticazione spiega perché il paziente senza controllo cosciente esegue in maniera naturale e coordinata ogni movimento, mentre esegue con difficoltà, e a volte modifica i movimenti, se gli viene chiesto di eseguirli coscientemente come d'abitudine succede nelle verifiche occlusali in odontoiatria. Analizzeremo i movimenti mandibolari inizialmente scomponendoli (lateralità, protrusione, ...) come classicamente si fa, sapendo però, che nella masticazione, deglutizione, fonazione eseguiamo movimenti ben più complessi che sono la combinazione di più direzioni di movimento grazie a circuiti di controllo neuromotorio inconsci. I movimenti possono realizzarsi con contatto dentale quando durante il movimento viene mantenuto il contatto tra i denti (come nelle guide dentali protusive, laterali e retrusive) oppure senza contatto dentale, la cui ampiezza è determinata dall'anatomia articolare (movimenti limite)... |
