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Ringraziamenti
Presentazione
Introduzione
Prefazione
Indice
 

Biotrattamento funzionale selettivo delle dismorfosi orofacciali

BONDI M.

Pag. 268 - 895 illustrazioni a colori

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Ringraziamenti

Un grazie particolare al professor Karl Häupl, padre della terapia funzionale, mio primo Maestro, che con la sua concezione dell'ortopedia dentomaxillofacciale, mi ha messo in grado di avere una visione completa del nostro campo, dall'articolazione temporomandibolare alla sinfisi, dai tessuti duri ai tessuti molli, così da poter far tesoro dei successivi insegnamenti di A. Martin Schwarz, Rudolf Hotz, Joseph Jarabak, Thomas Rakosi, "pietre miliari" dell'ortodonzia mondiale, ai quali, pure, va la mia gratitudine. Dopo i miei maestri, vere fonti di sapere, desidero ringraziare i Professori Giovanna Colangelo, Damaso Caprioglio, Paolo Falconi, Oscar Hoffer, Paolo Erasmo Mangiante, Roberto Martina, Benito Miotti, Giuseppe Sfondrini, Giuseppe Siciliani, Isabella Tollaro, i quali, invitandomi nelle loro Scuole, mi hanno messo in contatto con la maggior parte di "quegli" allievi che hanno agito su di me, con il loro entusiasmo e conforto, come vere fonti di calore, tali, da persuadermi ad iniziare questa mia nuova, piacevole, fatica editoriale.

Un riconoscimento affettuoso và al dottor Luigi Scotti, che ha coadiuvato con particolare competenza nella elaborazione del capitolo: "Basi biologiche della filosofia funzionale, e nella esecuzione dei disegni, ancora un grazie al dottor Giuliano Albini Riccioli per la collaborazione nella stesura della monografia.

Un particolare grazie all'Edizioni Martina per la accuratezza di dettagli e disponibilità di collaborazione tali da soddisfare al massimo i miei desideri editoriali.

Mario Bondi

 

Presentazione

Ho aderito con piacere ed entusiasmo all'invito di presentare questo nuovo testo del Prof. Mario Bondi sul Biotrattamento funzionale selettivo delle dismorfosi oro facciali, per due motivi:

il primo è che conoscendo da quasi 40 anni l’Autore ne ho potuto apprezzare la passione e l'interesse che ha dedicato a questo argomento sia come ricercatore clinico accurato, sia come studioso e profondo conoscitore degli Autori Internazionali e delle loro opere, che si sono occupati di questo specifico settore, sia per l'onestà intellettuale ed il rigore scientifico delle sue precedenti pubblicazioni e relazioni scientifiche.

Il secondo motivo è che occupandomi da oltre 40 anni dell'Odontostomatologia Infantile e quindi dello studio della Crescita e della Ortodonzia preventiva ed intercettiva, ho sempre ritrovato nella terapia funzionale uno degli approcci più biologici e validi.

Quello che caratterizza innanzitutto questo manuale, perché tale dovrebbe essere chiamato, data la vastità e completezza della trattazione, è dato da alcuni pregi generali dei quali vorrei rimarcarne soprattutto i principali.

In primis l'esperienza positiva maturata dall'Autore in oltre 30 anni di questo sistema terapeutico o meglio "filosofia medica" seguita poi da una visione "olistica" cioè totale del singolo paziente esaminato, riportando nel corretto alveo diagnostico prognostico lo specialista in ortognatodonzia, che deve sempre essere prima di tutto un medico e come tale con una visione sagace ed intelligente del suo paziente nella sua completezza.

La lettura, anzi lo studio di questo libro, permette infatti allo studioso attento e preparato di poter apprendere una filosofia moderna e completa che gli permetterà di eseguire prima una "diagnosi differenziale elettiva" capace di distinguere le componenti scheletriche da quelle funzionali; di comprendere come essa sia la "Base" di una terapia combinata, individuale, che l'abbinamento di più ausili terapeutici funzionali siano il mezzo per sfruttare al massimo le possibilità biologiche individuali, evitando in tal modo le possibili recidive, perché avrà potuto maturare il concetto che la stabilità, nel tempo, viene assicurata proprio dall'equilibrio tra crescita e funzione.

Ecco perché questo manuale dovrà fare parte integrante della conoscenza accurata di un valido studio di Ortognatodonzia.

Fra i tanti altri meriti vorrei ancora sottolineare come l'autore abbia saputo descrivere bene come oggi la terapia funzionale significhi approccio inter e multidisciplinare, con una ottima descrizione delle basi biologiche della terapia funzionale ove forma e funzione vanno sempre correlate con la postura globale del soggetto, per tutto l'arco della vita, elencando poi tutti quei fattori, ereditari patogeni o ambientali che la possano influenzare. Lo studio attento delle 3 componenti della postura dalla meccanica alla neurofisiologica a quella psicomotoria, e tutto che ciò ne deriva fanno comprendere come funzione, postura e crescita del complesso oro facciale devono trovarsi sempre reciprocamente, in armonia con il resto dell'organismo.

Ottima poi l'impostazione diagnostica che permette di poter ottenere la diagnosi elettiva precoce che diventa così il cardine della terapia causale combinata individuale con l'abbinamento selettivo di più ausili terapeutici funzionali onde riuscire a sfruttare le diverse possibilità biologiche con risultati terapeutici diversificati.

É senza dubbio la parte più innovativa, intelligente e moderna di questa filosofia perché questa terapia avviene nel pieno rispetto della fisiologia dell'individuo e con un'ottica terapeutica basata sul principio del "paziente attivo - meccanica passiva" vale a dire che il paziente biodinamicamente attivo è quello che reagisce agli stimoli terapeutici e non li subisce passivamente.

Il fine quindi del trattamento è quello olistico-individuale onde ottenere il ripristino dell'equilibrio funzionale con la riprogrammazione posturale-globale Ortognatorachidea nei 3 piani dello spazio.

Ottima l'analisi accurata che l'Autore ha poi saputo impostare e descrivere con rara efficacia di tutte le varie componenti terapeutiche dalla Mio-terapia e Fisioterapia al Lip Bumber alle Trazioni extraorali fino agli Attivatori e dei tempi e modalità del loro abbinamento e le loro singole indicazioni.

L’ultimo pregio e secondo me ancora più importante e raro da ritrovare nel testi, se non in quelli dei veri grandi Maestri, è la presentazione di una casistica eccellente e perfettamente documentata sia per tutte le varie tipologie descritte e con le varie fasi di terapia, ma soprattutto con il “follow up” cioè il controllo e la presentazione dei casi a distanza di almeno 5 anni dal termine della terapia.

Ne risulta infatti che i casi trattati con terapia funzionale, rispetto a quelli trattati con la terapia meccanica, assicura nel tempo, con la positività della sua azione "olistica" globale sulle matrici funzionali dell'individuo un risultato molto più stabile e duraturo nel tempo.

Un sincero apprezzamento anche alla casa editrice per l'accuratezza della stampa, la definizione delle figure e l'armonia grafica editoriale dell'intera opera.

Damaso Caprioglio
Direttore della Cattedra di Ortognatodonzia
e dei Corsi di Perfezionamento
in Ortodonzia Intercettiva
e Ortodonzia pre e post chirurgica
dell'Università degli Studi di Parma

 

Introduzione

Presentai per la prima volta il trattamento biologico delle dismorfosi con l'abbinamento di più ausili terapeutici funzionali, al Raduno SIDO di Gubbio del 1978, con la relazione: "Mesializzazione corporea inferiore, distalizzazione superiore o terapia combinata nel morso distale con crescita orizzontale" (Mondo Ort. N° 1 1979).

L’esperienza positiva maturata in oltre trenta anni di questo sistema terapeutico, nonché il ruolo che, via via nel tempo, la funzione ha assunto in ogni ambito della medicina ed il sempre maggiore interesse personale per questa filosofia, mi hanno talmente motivato, da convincermi a ritornare sull'argomento.

La consapevolezza, da una parte, che la predominanza della crescita ipodivergente ed il prevalere delle disgnazie disfunzionali sulle scheletriche, rendono il ricorso a detta combinazione, sempre più necessario, e dall'altra, l'entusiasmo ed il conforto riscontrato nei miei allievi, mi hanno persuaso a divulgare, ancora e sotto un'altra visuale, questo tipo di trattamento che costituisce un cardine della terapia ortognatodontica.

"In primis", vorrei ricordare, che il presupposto per iniziare in maniera confacente, questo tipo di trattamento è una diagnosi differenziale elettiva capace di distinguere, con l'ausilio dell'esame obiettivo posturale globale e dell'analisi cefalometrica, le componenti scheletriche da quelle funzionali per rilevare quanto quest'ultime incidano sulle prime nel determinismo delle dismorfosi. Inoltre, va rilevato che la stabilità del risultato, nel tempo, viene assicurata, proprio, dall'equilibrio tra crescita e funzione, cioè tra componenti organiche e posturali. In altre parole, la diagnosi elettiva-selettiva precoce è la base di una terapia causale combinata individuale; l'abbinamento di più ausili terapeutici funzionali "il mezzo" per sfruttare al massimo le possibilità biologiche individuali e non incorrere nel pericolo di recidiva.

Il dramma epocale, purtroppo, è proprio la mancanza del necessario approccio con il paziente, cioè della disumanizzazione della medicina; la diagnosi viene considerata il contenitore degli ossessivi procedimenti analitici ed il trattamento il contenitore terapeutico delle ossessioni diagnostiche. Piuttosto dagli ausili diagnostici analitici il medico, con un processo di sintesi, deve ricavare le decisioni per raggiungere la riprogrammazione morfo-funzionale delle aree alterate, vero fine del trattamento "ortodontognatorachideo".

Partendo da questi presupposti, particolare attenzione è stata riservata, alla diagnosi differenziale delle dismorfosi, all'esame obiettivo posturale globale, per distinguere le componenti causali organiche (scheletriche) da quelle posturali (funzionali), non trascurando i complessi rapporti che l'odontostomatologia ha con l'anatomia, la biologia, la fisiologia, l'endocrinologia e la psicologia.

Nel capitolo sulla terapia, dopo un'introduzione generale, vengono descritti i tempi, le modalità ed i punti base della terapia nei tipi di crescita iperdivergente ed ipodivergente. Nelle fasi di trattamento sono presentati prima i vari esercizi di ripostura globale dell'individuo, quindi quelli della riabilitazione orofacciale dallo schermo vestibolare, ai lip bumpers, trazioni cervicali, placche, multibande ed attivatori, per finire con gli abbinamenti dei vari ausili terapeutici funzionali, nell'intento di dare un quadro esplicativo progressivo del ripristino biologico individuale globale del paziente. Per far comprendere i limiti e le possibilità dei vari ausili terapeutici, sono stati dapprima presi in considerazione i risultati a breve termine dall'inizio della terapia (risoluzione delle prime fasi del trattamento), per arrivare, gradualmente, ai controlli a distanza di oltre dieci anni dall'inizio della cura..

 

Prefazione

La terapia funzionale ha assunto negli ultimi anni, per l'azione posturale globale che può svolgere, un carattere sempre più interdisciplinare non solo fra le varie branche odontoiatriche, ma pure fra quelle che fanno capo alla stessa medicina quali: pediatria, otorinolaringoiatria, ortopedia, neurologia, allergologia, endocrinologia, psicologia, fisiatria, mioterapia ed altre ancora. La terapia funzionale, oggigiorno, non si identifica più nell'apparecchio che viene usato in una o più fasi del trattamento, ma nell'abbinamento di più ausili terapeutici funzionali, in particolare la mioterapia, il lip bumper, la trazione cervicale e l'attivatore, scelti di volta in volta ed utilizzati in maniera alternativa, secondo le esigenze ravvisate con la diagnosi, per raggiungere una riprogrammazione posturale globale. Gli ausili terapeutici funzionali, in senso lato, sono quei mezzi che vengono impiegati nel rispetto della fisiologia dell'individuo e con un ottica terapeutica funzionalista ("paziente biodinamicamente attivo"). Anche le terapie meccaniche "convenzionali" (placche e terapia multibande), purché utilizzate nel rispetto dei principi della filosofia funzionale, possono essere considerate come ausili terapeutici funzionali. La terapia funzionale, quindi, deve essere attuata in un paziente biodinamicamente attivo, coinvolto nel trattamento, e non passivo come si verifica nella terapia meccanica.

La disgnazia, secondo Petrovic (1) "è una risposta adattiva intelligente di un sistema biologico a fattori destabilizzanti. la mandibola è l'unico osso cranico al quale è consentita una macromobilità con grande capacità plastica e proliferativa dovuta ai precondroblasti (cellule condrali immature) che rispondono con una apposizione ossea alle stimolazioni tensive. I cambiamenti delle informazioni periferiche, dovute al trattamento, tramite i propriocettori (organi sensoriali che sovrintendono al movimento ed alla postura), giungerebbero nel paziente al sistema nervoso centrale e con meccanismo di “feedback” (retroinformazione) si otterrebbe una riprogrammazione posturale globale nel rispetto del rapporto forma - funzione geneticamente predeterminato".

Come già ricordato nel capitolo precedente, presupposto indispensabile per iniziare convenientemente una terapia biologica, come quella basata sulla combinazione di più ausili funzionali, è una diagnosi che permetta di localizzare la sede ed il tipo della disgnazia. L’esame obiettivo posturale del paziente, lo studio dei modelli, e delle radiografie nonché l'analisi cefalometrica capace d'inquadrare il tipo di crescita, il suo incremento e le eventuali compensazioni od aggravamenti funzionali dentoscheletrici, sono le componenti diagnostiche indispensabili nel determinismo di una terapia biologica abbinata.

Sul piano clinico non si deve soltanto prevedere il complesso fenomeno dell'accrescimento della mandibola da raggiungere con l'armonico spostamento direzionale e la continua azione di rimodellamento per apposizione e riassorbimento osseo, ma identificare altresì le eventuali anomalie della crescita stessa, rilevare le deviazioni dalla norma, stabilire il piano terapeutico facendo ricorso all'ausilio funzionale più idoneo e cercare di ovviare per quanto possibile alle recidive.

Nella riorganizzazione morfo-funzionale orofacciale, per ragioni biologiche, occorre prima risolvere le alterazioni posturali, sia generali che locali, e solo dopo prendere in esame tutte le altre componenti della dismorfosi.
I punti base di questo tipo di abbinamento terapeutico sono: 1) eliminazione delle controforze disfunzionali con un intervento riposturale olistico tramite la mioterapia, 2) recupero dello spazio con il ripristino della corretta postura canina e molare che consentirà a sua volta di ottenere, ovviando alla costrizione distale della mandibola, il tanto auspicato sblocco posturale di Classe II con il lip bumper e/o la trazione cervicale, 3) risoluzione delle componenti scheletriche e dentoalveolari con l'attivatore per la sua azione sulla matrice capsulare e periostale, 4) guida dell'occlusione, della funzione e della crescita nel periodo della contenzione con la mioterapia e l'attivatore.

Il recupero dello spazio e la ripostura individuale che si ottengono con l'abbinamento di ausili terapeutici funzionali sono da considerare i presupposti per una risoluzione non estrattiva delle dismorfosi.

La stabilità del risultato nel tempo è da ricercarsi, proprio, nella guida dinamica dell'occlusione, della funzione e della crescita che l'attivatore è capace di svolgere durante la contenzione. Ricorrere, come purtroppo spesso accade in molte Scuole, specialmente anglosassoni, ad una fase meccanica al termine del trattamento funzionale, vanifica tutto il lavoro preliminare di riprogrammazione posturale.

Una terapia funzionale così abbinata, richiede tempi lunghi di trattamento, ma soltanto una cura iniziata precocemente e di lunga durata, consente di modificare la matrice funzionale e di normalizzare la forma. Qualunque terapia, mediata da qualsiasi apparecchio, sia mobile sia fisso, che abbia la durata di pochi mesi, non può essere in grado d'influire sul binomio forma funzione e quindi non può agire sulle cause che hanno generato la dismorfosi. La partecipazione "part time" (quattordici ore al giorno delle quali la maggior parte di notte) richiesta al paziente nella maggior parte delle fasi del trattamento con ausili funzionali, compensa, però, i lunghi tempi terapeutici. A tale riguardo già nel lontano 1907 l'Angle così si esprimeva: “L’ortodontista che rinuncia all'intervento precoce è colpevole di non rendere al paziente quanto questi ha diritto di pretendere da lui. il trattamento va iniziato quando l'apparato dentale incomincia ad allontanarsi dalla norma” (2). Inoltre, nel corso del tempo, le basi biologiche teoriche della terapia ortodontica hanno acquisito, sempre più, un'applicazione sostanziale nella pratica quotidiana, tanto che nel 1983 Salzmann (3) asseriva che: "è ormai superato il tempo in cui gli ortodontisti consideravano il trattamento come un procedimento meccanico limitato alla sola correzione delle irregolarità riscontrate nella "bocca" del paziente senza correlarle, neanche lontanamente, ai molteplici fattori etiologici responsabili della malocclusione".

Attualmente, il fine della terapia funzionale è la riprogrammazione posturale globale, il suo futuro a cui mira tutta la medicina in generale è intervenire sempre più sulle cause per fruire di maggiore chances e, forse anche, inaspettate.

A tal proposito, è stato ritenuto opportuno dedicare un capitolo ai basilari rapporti tra disordini craniomandibolari e funzione, corredato con la documentazione di esplicativi casi clinici.

Nei controlli a distanza di oltre cinque anni dal termine della cura, con una casistica particolarmente omogenea, indispensabile per dare credibilità scientifica alla ricerca, sono stati segnalati le possibilità ed i limiti della terapia attiva e passiva, e, sottolineato, inoltre, il mantenimento del risultato positivo della terapia funzionale nel tempo.

Nella contenzione è stata ricordata l'importanza della guida dinamica della funzione e delle ultime componenti di crescita che l'attivatore, per la sua "individuale" progettazione e costruzione, può svolgere. La contenzione viene considerata, una vera e propria fase del trattamento, che terminerà di svolgere il suo ruolo, solo quando verrà raggiunto l'equilibrio tra crescita e funzione.

In un altro capitolo, con la presentazione di esplicativi casi clinici, sono state segnalate le principali cause di recidiva: fisiologiche per crescita e patologiche per funzione.

Nelle varie conclusioni è stato, sempre, posto in evidenza, il positivo influsso, di questo approccio terapeutico biologico sulla respirazione, sulla deglutizione, sulla digestione, sulla fonazione e sull'estetica, funzioni fondamentali non solo per il corretto sviluppo dell'apparato stomatognatico, ma anche per favorire il manifestarsi delle potenzialità biologiche dell'intero individuo.


BIBLIOGRAFIA

(1) Graber T., Rakosi T., Petrovic A.: "Dentofacial Orthopedics with Functional Appliances". Second Edition. Copyrifight 1997 by Mosby - Year Book, Inc.
(2) Angle E.H.: "Treatment of Malocclusion of the Teeth". SS. White Dental Manifacturing Co., Philadelphia 1907.
(3) Salzmann A.J.: "Retention and the state of the art in orthodontics". A.J.O. 1983 84/5 430-431.

 

Indice

1 - BASI BIOLOGICHE DELLA FILOSOFIA FUNZIONALE

Sviluppo delle curve fisiologiche del rachide dal bambino all'età adulta

Morfologia della mandibola dalla nascita all'età adulta

Suddivisione dell'angolo goniaco in due parti - secondo Jarabak

Schema dei quattro " blocchi" di controllo dell'assetto posturale

Corpo umano ( segmenti e giunzioni )

Catene miofasciali - Osso Ioide ed articolazione atloccípitale


2 - DIAGNOSI

Analisi Clinica

Base apicale - Base dentale - Convergenza – Divergenza delle tangenti ai denti posteriori:
Curva di Wilson

Movimenti funzionali della mandibola
Postura
Respirazione
Deglutizione
Cefalometria
Analisi dei modelli


3 - TERAPIA

Esercizi di ripostura

Schermo vestibolare - Misurazione della forza labiale

Caso 1 (schermo vestibolare + lip bumper)

Lip bumper elo Trazione cervicale, Placche elo Terapia multibande
Diametro bicanino e bimolare
Risoluzione posturale del primo molare superiore e della mandibola
Ripostura dei molari

Caso 2 e 3 (funzione parodonto)

Lip bumper

Caso 4 - 5 - 6 (Mio + Lip bumper)

Trazione cervicale

Caso 7 - 8 - 9 - 10 - 11 (Trazione cervicale + Attivatore)

Attivatore e Mioterapia
Attivatore Orizzontale
Attivatore Verticale

Caso 12 iperdivergente (Trazione cervicale+ attivatore)

Caso 13 ipodivergente (Trazione cervicale+ attivatore)

Caso 14 - 15 - 16 (Classe III)

Morso profondo secondo Opdebeeck - Punti e piani per la valutazione della Dimensione Verticale

Caso 17 - 18 morso profondo scheletrico e basso angolo goniaco (Multibande + attivatore)

Caso 19 morso aperto disfunzionale (Multibande + attivatore)

Caso 20 multibande


4 - TEMPI E MODALITA DI TRATTAMENTO: QUANDO, COME, PERCHÉ DELL’ABBINAMENTO DEI VARI AUSILI TERAPEUTICI FUNZIONALI

Considerazioni sull'inizio del trattamento - Caso clinico

Quando Come Dove Perché

Caso clinico


5 - DISORDINI CRANIOMANDIBOLARI

Cause psichiche

Cause occlusali

Rapporti condilo cavità glenoidea all'esame radiografico

Patologia articolare

Fasi della risoluzione terapeutica

Casi Clinici

Caso 1
Caso 2
Caso 3


6 - RECIDIVA

Tipi di recidiva

Cause di recidiva

Recidive più frequenti

Fattori condizionanti la recidiva

Casi Clinici

Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7


7 - CONTENZIONE

Guida dell'ultima fase di crescita

Tipi di contenzione

Indicazioni

Durata


8 - CONTROLLO DEI RISULTATI DEL TRATTAMENTO A DISTANZA DI OLTRE CINQUE ANNI DAL TERMINE

Dimensione verticale

Dimensione sagittale

CONCLUSIONI

INDICE ANALITICO